创伤后机体反应及基本的创伤支持讲课文档.ppt

创伤后机体反应及基本的创伤支持;优选创伤后机体反应及基本的创伤支持;概述;人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约。适度的应激有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合。应激反应过低或过度则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤。;创伤后的病理生理变化;一、神经-体液反应;创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生了三方面的作用：

①增加底物动员，为分解代谢提供能量；

②启动水钠潴留机制，有助于保持体液平衡；

③调控引起局部和全身炎症反应的细胞因子。

下丘脑有调节作用的激素含量增加，作用于垂体前叶，引起促肾上腺皮质激素（ACTH），生长激素(GH)，促甲状腺激素激素(TSH)，促黄体生成素(LH)和催乳素释放入血。创伤后ACTH分泌生成迅速增加，催乳素和抗利尿激素（ADH）分泌也增加，但其余垂体激素分泌大多受抑制。;ACTH分泌增加可加强肾上腺皮质功能，皮质醇的分泌可高达正常值的5-8倍，从而加强心肌收缩，增加心搏次数和升高血压，同时促使糖异生和脂肪分解。在某些重症创伤患者，糖皮质激素水平极度低下，可能与肾上腺髓质灌注不足有关。醛固酮分泌增加，其保钠排钾作用有助于保证血容量。但促性腺激素水平却降低，临床表现为女性闭经、男性性欲减退。由于外伤刺激、血容量减少等因素使抗利尿激素释放增加，从而减少尿量增加体液容量。创伤后生长激素分泌增加，除了本身调节生长发育的作用，还参与代谢反应的调节。创伤后早期患者的游离甲状腺素降低，随病情好转其分泌恢复正常。;创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应;二、创伤后机体代谢变化;2．脂肪代谢创伤患者组织代谢所需要的能量主要来自脂肪氧化产生的热量，脂肪供能超过葡萄糖。因体内脂肪消耗增加，体重日渐下降，血浆内游离脂肪酸大量增加，可出现脂血症。创伤患者供能底物的改变可通过计算呼吸商（RQ）来加以判别。呼吸商是机体同一时间内二氧化碳产生量与耗氧量的比值。碳水化合物的呼吸商为1.0，脂肪的呼吸商为0.7。健康人的呼吸商大约为0.83。重症创伤患者的呼吸商大约为0.7，提示重症创伤患者中主要是脂肪氧化供能。70%的脂肪酸在肝脏内进行再酯化，若过多的碳水化合物转化为脂肪酸的循环过程持续存在，则可能由于脂肪沉积导致肝功能衰竭。创伤急性期稳定后，就应积极建立肠内营养。创伤后期体内脂肪消耗明显减少，脂肪量逐渐增至伤前水平。;3．蛋白质代谢

与碳水化合物和脂肪不同，蛋白质并非储备能量的来源。创伤后，体内蛋白质分解加速，而合成速度不变或者仅轻度升高，导致机体组织结构和功能组成部分的丢失，进而引起体重减轻。创伤后机体的氮代谢变化增强，尿氮排泄量增加，一般认为除禁食、卧床、感染等因素外，还和创伤后肾上腺皮质激素的过度分泌有关。蛋白质分解主要来源于肌肉蛋白分解增强，心脏、肝、肾及其他内脏器官的蛋白质影响较小。肌肉蛋白分解释放的氨基酸主要是丙氨酸和谷氨酰胺。丙氨酸是葡萄糖的前体，因此也是重要的供能来源。谷氨酰胺作为谷胱甘肽（一种重要的抗氧化物质）的前体，是免疫细胞和肠细胞维持正常功能的主要物质。蛋白质代谢的净效应是肌肉的丢失，伤口愈合减慢和恢复期延长。;4．水与电解质的代谢

创伤早期由于交感兴奋，呼吸增快、发热、出汗、摄入不足等造成水分大量丢失，抗利尿激素和醛固酮分泌增加，促进水、钠潴留。为维持血容量进行的大量补液，创伤后机体组织代谢增强，糖、脂肪和蛋白质的氧化过程中产生的内生水及钠离子重新分布，进入细胞内等因素，导致血钠稀释，形成低血钠症。创伤时的组织细胞破坏、酸中毒、血肿吸收及钾离子由细胞内向外转移，使血钾增高。如果伴随肾功能不全，尿量减少或无尿，尿钾排出障碍，则会出现高血钾症。;5．维生素的代谢

已知创伤后抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少，脂溶性维生素A、D、K在创伤后需要量增加。伤口愈合需要维生素A，肝脏产生凝血酶原需要维生素K的参与，创伤的代谢、修复和愈合也需要维生素B和维生素C，维生素C在肾上腺皮质类固醇的合成中也有作用。因此，创伤患者应给予足够的维生素补充。;创伤后脏器功能改变;一、循环系统的改变;二、呼吸系统的改变;三、胃肠道的改变;四、肝功能的改变;五、泌尿系统的改变;六、血液系统的改变;七、中枢系统的改变;八、免疫系统的改变;创伤的评估;及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。常用的评分方法有格拉斯哥昏迷评分(GCS),创伤评分(TS),CRAMS评分。此外还有修订创伤评分(RTS),急性创伤指