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无痛牙科疾病评估

体检表格

姓名：______________________性别：______________________

年龄：______________________职业：______________________

联系电话：__________________电子邮箱：__________________

请回答下列问题：

1.您是否有以下疾病史？

-龋齿（蛀牙）：是（）否（）

-牙齿松动：是（）否（）

-牙龈出血：是（）否（）

-牙齿敏感：是（）否（）

-牙周炎：是（）否（）

-口臭：是（）否（）

-牙齿异常排列：是（）否（）

-口腔溃疡：是（）否（）

-口干症状：是（）否（）

-其他牙齿相关疾病：是（）否（）（请注明）__________________

2.您是否有以下相关病史？

-心脏病：是（）否（）

-糖尿病：是（）否（）

-高血压：是（）否（）

-肾脏疾病：是（）否（）

-免疫系统疾病：是（）否（）

-出血性疾病：是（）否（）

-甲状腺疾病：是（）否（）

-其他慢性疾病：是（）否（）（请注明）__________________

3.您是否有以下不良生活习惯？

-不定期刷牙：是（）否（）

-吸烟：是（）否（）

-喝酒：是（）否（）

-咖啡因摄入过多：是（）否（）

-饮食习惯不良（咀嚼负重食物、嗜糖等）：是（）否（）

-不定期到牙科进行检查和洁牙：是（）否（）

-其他不良生活习惯：是（）否（）（请注明）__________________

4.您是否有过牙科手术或治疗史？

-牙齿拔除：是（）否（）

-牙齿修复（如镶牙）：是（）否（）

-牙龈手术：是（）否（）

-牙齿矫正：是（）否（）

-其他牙科手术或治疗：是（）否（）（请注明）__________________

请在以下判断题中选择正确答案：

5.牙齿和口腔卫生的保持对身体健康有重要影响。（√）对（）错

6.牙龈出血是口腔疾病的一种常见症状。（√）对（）错

7.牙科手术或治疗过程中会感受到疼痛。（）对（√）错

请在以下选项中选择适合您的回答：

8.您期望通过本次体检了解哪些方面的牙科疾病风险和预防措施？（可多选）

-牙齿健康维护和日常护理

-牙周炎和牙周疾病的防治

-牙齿的矫正和排列问题

-牙齿敏感和牙体损伤的治疗

-口臭的原因和处理方法

-其他__________________

9.您是否有其他需要提醒医生的问题或补充说明？（请注明）__________________

请勾选您希望进行的以下检查项目：

10.牙齿X光检查

11.牙周袋检查

12.牙科摄影（拍照）

13.牙体色彩分析

14.牙齿排列和咬合分析

15.口腔内窥镜检查

16.牙齿敏感性测试

请在下方签名确认以上信息准确无误：

签名：____________________________

日期：____________________________

谢谢您的配合！我们将根据您所提供的信息，在体检后向您提供相应的评估报告和建议。如果您有任何其他疑问或需求，请随时与我们联系。