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五官疾病评估
五官疾病评估体检表
体检日期：
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
体检项目：
1.主诉：
请简要描述您的症状，例如视力模糊、眼睛干涩、鼻子堵塞等。
2.视力检查：
视力（裸眼）：
视力（矫正）：
是否存在视力下降、模糊或其他视觉异常情况？
是否佩戴眼镜或隐形眼镜？
3.眼睛相关疾病：
是否患有以下眼睛相关疾病？请勾选适用的选项。
-眼睛干涩
-眼睑疼痛或肿胀
-结膜炎
-睑缘炎（麦粒肿）
-玻璃体混浊
-青光眼
-白内障
-视网膜疾病（如视网膜脱落、视网膜裂孔等）
4.耳朵相关疾病：
是否患有以下耳朵相关疾病？请勾选适用的选项。
-耳鸣或听力下降
-感觉耳朵堵塞
-中耳炎
-外耳道炎
-耳聋
-鼓膜穿孔
-耳部损伤
5.鼻子相关疾病：
是否患有以下鼻子相关疾病？请勾选适用的选项。
-鼻塞或鼻腔不通气
-喷嚏或流鼻涕
-鼻出血
-鼻咽疼痛
-面部或鼻部畸形
-鼻窦炎
-嗅觉减退或丧失
6.口腔相关疾病：
是否患有以下口腔相关疾病？请勾选适用的选项。
-牙龈出血或肿胀
-牙齿松动或脱落
-牙齿疼痛或敏感
-口臭
-口腔溃疡
-口腔异味
-唇疱疹或口腔疱疹
7.其他问题：
除了上述描述的症状和疾病，是否还存在其他五官相关问题需要评估？
请仔细填写以上问题，并在完成后尽快提交。我们会根据您提供的信息进行评估，并为您提供相应的建议和诊疗方案。感谢您的配合与信任。
备注：本表格作为初步评估之用，如有需要，请尽快咨询专业医生进行详细评估和诊断。
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