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解读2018版《妇科手术感染预防》指南（ACOG）

上一次的《妇科手术预防性抗生素的应用》指南是ACOG于2013年发布的，距今已五年了。今年ACOG参考了美国的相关《指南》，结合我国的实际情况，重新修订了2018年版《妇科手术感染预防》指南。新版指南主要强调三个方面的内容：做好术前准备工作、术中仔细操作、术后规范性应用抗菌药物。现就该指南推荐的意见进行初步解读如下：

一、做好术前准备工作：

1、积极控制感染源：远离手术部位的感染，如皮肤或尿路感染，在择期手术前都应认真合理治疗。强调对于细菌性**病的常规筛查及治疗，认为妇科手术的感染源约60%～70%来自于**内的致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌，对于阳性者，术前及术后应用甲硝唑治疗至少4天，以降低**残端感染的发生率。

2、积极控制血糖：术前应对高危患者作糖尿病筛查，争取血糖值控制在11.1mmol/L以内，这一点与过去不完全一样。

3、清洁皮肤：新指南特意强调清洁皮肤的重要性。建议患者术前一天夜间行（全身）淋浴或沐浴，可以明显减低皮肤中致病菌的数量。

二、术中仔细操作：

1、严格遵守无菌原则：是防止手术部位感染的关键因素。推荐使用含酒精的消毒剂，如氯己定醇等。

2、严格止血，处理创面应轻柔，避免创面存血凝块或慢性渗血，尽量减少对正常组织的损伤；避免损伤空腔器官；彻底清除失活组织；关腹时避免出现无效腔及血肿等。

三、术后预防感染措施：

1、术后鼓励建议患者及早活动，注意心理干预，增强抵抗力。

2、抗菌药物应用适应症：ACOG指南建议，行阴式、经腹、腹腔镜或机器人子宫切除术的患者应接受单剂量的抗菌药物，推荐的单剂量药物为头孢唑林；不建议诊断性腹腔镜及开腹探查的患者预防性应用抗生素。对于行子宫输卵管造影、输卵管通液的患者，若术前有盆腔炎性疾病病史或手术时发现合并输卵管异常，建议预防性使用抗生素，最常用的药物为多西环素。行超声宫腔造影术、常规宫腔镜检查术、子宫内膜活检或消融、宫内节育器植入、宫颈组织活检的患者因感染率微乎其微，均不推荐预防性应用抗生素。但做人工流产的女性应预防性使用抗生素。

另外，行**前后壁修补或**网片植入术的患者可预防性应用抗菌药物；在外阴切除术是否应用抗菌药物，暂没有明确指出，但本人认为，给予预防性应用抗菌药物是合适的。

3、使用剂量：应严格掌握抗生素的使用剂量，对于头孢唑林在内的大多数抗生素，推荐应在切片前1h内使用。如需应用喹诺酮类或万古霉素，可放宽至切皮前2h。指南特别建议，肥胖患者预防性应用抗生素的剂量应适当增加，但目前尚缺乏有力的证据；对于手术时间较长的患者，建议术中增加抗生素剂量，以确保足够的抗生素浓度；对于手术失血过多（推荐以1500mL为界限）病例，补加1次抗生素可能更为合适。