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护理专业实习病例分析与总结模板

前言

病例分析与总结是护理专业实习过程中的重要环节，旨在帮助实习生将理论知识与临床实践相结合，深化对疾病护理的理解，提升临床思维能力、问题解决能力及护理文书书写能力。本模板为实习同学提供一个结构化的框架，引导其系统梳理实习中遇到的典型病例，进行深入分析与反思，以期达到举一反三、持续改进的学习效果。请注意，本模板为通用框架，具体内容需根据实际病例特点及实习阶段要求进行调整与充实。

一、病例基本信息

*患者姓名：（可使用化名，保护患者隐私）

*性别：

*年龄：

*床号：

*入院日期：

*主要诊断：（按ICD编码规范书写，可列出主要诊断及重要的次要诊断）

*入院科室：

*实习时间：（年月日至年月日）

*带教老师：

*实习生姓名：

*实习院校：

二、入院情况与病史摘要

（一）主诉

*简要记录患者入院时最主要的症状、体征及其持续时间。例如：“咳嗽、咳痰伴发热X天”。

（二）现病史

*详细描述本次疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。包括：

*起病情况：急缓、诱因（如有）。

*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*伴随症状：与主要症状相关的其他症状。

*诊治经过：入院前在其他医疗机构的检查、诊断、治疗措施及效果。

*一般情况：发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

（三）既往史

*平素健康状况，有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无手术、外伤史，有无输血史，有无食物、药物过敏史。

（四）个人史、婚育史、家族史

*（根据病例特点及实习要求选择性记录，突出与本次疾病相关的信息）

（五）入院查体

*生命体征：T、P、R、BP、SpO2（吸氧方式及流量）。

*一般状况：神志、精神状态、发育、营养、体位、面容与表情。

*皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、黄染、水肿等。

*淋巴结：有无肿大（部位、大小、质地、活动度、压痛）。

*头部及其器官：（简要记录，如瞳孔大小、对光反射等）。

*颈部：有无抵抗、颈静脉充盈、气管位置、甲状腺。

*胸部：

*胸廓：形态、有无畸形。

*肺脏：视诊（呼吸动度）、触诊（语颤）、叩诊（音）、听诊（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。

*心脏：视诊（心前区有无隆起、心尖搏动位置范围）、触诊（心尖搏动、震颤）、叩诊（心界）、听诊（心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音）。

*腹部：视诊（外形、蠕动波、腹壁静脉曲张）、触诊（柔软度、压痛、反跳痛、包块、肝脾肋下触诊）、叩诊（鼓音/实音、移动性浊音）、听诊（肠鸣音）。

*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢有无畸形、水肿、活动度，关节有无红肿热痛。

*神经系统：生理反射（如膝反射）、病理反射（如巴氏征）。

*（以上查体内容根据主要诊断选择性详写，突出阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）

（六）辅助检查

*记录入院时已有的重要实验室检查（如血常规、生化、凝血、血气分析等）、影像学检查（如X线、CT、MRI、超声等）、心电图等结果，注明检查日期。

三、护理评估

*（此部分是护理专业特色的体现，应在入院情况基础上，结合实习期间的观察和互动，进行更全面、动态的评估）

（一）生理功能评估

*疼痛评估：（如有，记录疼痛部位、性质、评分、影响因素、缓解方式）。

*呼吸功能：呼吸困难程度、呼吸形态、氧疗效果、咳嗽咳痰能力、痰液性质颜色量。

*循环功能：心率、心律、血压、末梢循环、水肿情况、出入量平衡。

*消化与营养功能：食欲、进食情况、有无恶心呕吐腹胀腹泻、排便情况、营养状态。

*排泄功能：排尿情况（颜色、量、性质）、有无尿潴留/失禁；排便情况（次数、性状、颜色、量）。

*活动与自理能力：活动耐力、日常生活自理能力（ADL评分，如适用）、有无跌倒/坠床风险。

*皮肤完整性：有无压疮风险（Braden评分）、现有压疮情况（部位、分期、大小）、皮肤引流管/穿刺点情况。

*感知觉功能：视觉、听觉、触觉等有无异常。

（二）心理社会评估

*情绪状态：有无焦虑、恐惧、抑郁、紧张、烦躁等，程度如何。

*认知与应对方式：对疾病的认知程度、对治疗护理的配合程度、应对疾病的方式。

*社会支持系统：家庭关系、经济状况、医疗费用支付方式、单位支持情况。

*文化与信仰：有无特殊文化习俗或宗教信仰影响护理。

四、主要护理诊断/问题(NursingDiagnoses)

*（根据护理评估结果，列出3-5个优先顺序的护理诊断，包括现存的、潜在的或高危的。格式：