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外伤初步鉴定
外伤初步鉴定体检表格
编号:____________日期:____________
被鉴定人信息:
姓名:___________________性别:_________________年龄:_________________
身份证号码:_________________婚姻状况:_________________
职业:_________________住所:_________________电话:_________________
外伤经过及现状:
1.外伤发生时间:_________________地点:_________________
2.外伤原因:_________________是否发生于交通事故/工伤/意外事故:_________________
3.外伤是否紧急:_________________是否采取了紧急处理措施:_________________
若采取了,请注明具体处理方法:_________________________________________________
4.外伤部位:_________________外伤特征:_________________
请描述外伤的呈现方式、伤口类型、伤口形态以及伤情的严重程度。
5.外伤现状:请详细描述当前外伤的症状,包括但不限于伤口疼痛位置和程度、
是否有出血、肿胀、擦伤等其他相关症状。
检查项目:
1.视力检查:
左眼:__________________右眼:__________________
2.听力检查:
左耳:__________________右耳:__________________
3.颈部X射线检查:
请描述X射线结果,包括颈椎、颈部骨折等信息。
4.脑部CT检查:
请描述CT结果,包括脑部内外伤、颅骨骨折等信息。
5.内脏器官超声检查:
请描述超声检查结果,包括内脏器官是否受伤以及程度。
6.功能评估:
包括但不限于四肢活动度、关节活动度、神经功能等评估,请详细描述。
医师意见与建议:
1.综合分析外伤情况,结合体检结果,给出初步鉴定结果。
请注明是否存在外伤以及外伤的程度、性质和可能的后果。
2.基于当前的鉴定结果,提供针对该外伤的治疗方案或建议的医疗机构名称。
3.若需要进一步检查或复查,请注明具体项目、时间和医疗机构名称。
4.若存在其他需要特别注意的问题,请在此备注。
医师签名:_________________日期:_________________
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