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胃肠道症状评估
胃肠道症状评估表
编号：______________
日期：______________
姓名：______________
性别：______________
年龄：______________
联系电话：______________
一、症状描述
1.胃部症状
()胃酸反流
()胃痛
()恶心
()呕吐
()食欲不振
()其他（请具体描述）：________________________
2.肠部症状
()腹痛
()腹泻
()便秘
()粪便异常（颜色、质地等变化）
()肠鸣音异常
()肠胀气
()其他（请具体描述）：________________________
二、症状频率评估
请根据以下选择，回答您在过去一个月内胃肠道症状的频率：
1.胃部症状频率：
()无症状
()偶尔
()每周一次及以下
()每周2-3次
()每周4-6次
()每天
2.肠部症状频率：
()无症状
()偶尔
()每周一次及以下
()每周2-3次
()每周4-6次
()每天
三、症状强度评估
请根据以下选择，回答您对胃肠道症状的强度评估：
1.胃部症状强度：
()无明显不适
()轻微不适
()中度不适
()明显不适
()严重不适
2.肠部症状强度：
()无明显不适
()轻微不适
()中度不适
()明显不适
()严重不适
四、生活质量评估
请回答以下问题，以评估您的胃肠道症状对生活质量的影响：
1.身体疲倦或虚弱感是否与胃肠道症状有关？
()无关
()轻微关联
()中度关联
()明显关联
()非常关联
2.胃肠道症状是否影响您的工作效率？
()没有影响
()轻微影响
()中度影响
()明显影响
()严重影响
3.胃肠道症状是否影响您的日常活动？
()没有影响
()轻微影响
()中度影响
()明显影响
()严重影响
4.胃肠道症状是否影响您的心情和情绪？
()没有影响
()轻微影响
()中度影响
()明显影响
()严重影响
五、曾就医情况
1.是否曾就医过胃肠道症状？
()是
()否
2.就医情况
()曾进行胃肠道相关检查（如内镜检查、超声波检查等）
()有医生诊断，确诊为胃肠道疾病（请填写具体诊断）：_________________________
()有医生诊断，但尚未确诊（请填写具体诊断）：_________________________
()正在接受胃肠道相关治疗（请填写具体治疗方案）：_________________________
()无医生诊断或治疗
六、个人史
1.是否长期服用药物？
()是，请填写药物名称和用途：_________________________
2.是否有胃肠道疾病家族史？
()是，请填写与胃肠道疾病相关的家族病史：_________________________
()否
七、备注
请在此处填写其他相关信息，如过去一年内胃肠道症状的变化趋势等：_________________________
感谢您参与本次胃肠道症状评估！请保证所填写的信息真实可靠，以便为您提供更准确的诊断和治疗建议。如需进一步诊断和治疗，请您及时咨询专业医生。
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