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胃肠功能评估

胃肠功能评估体检表格

一、基本信息

姓名：__________________________性别：________年龄：______

联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________

二、既往病史

1.患有或曾经患有以下疾病，请勾选相应选项：

a.胃溃疡/十二指肠溃疡

b.胃食管反流病

c.胆囊炎/胆结石

d.脂肪肝

e.炎症性肠病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎）

f.其他（请注明）__________________________

2.是否有过胃肠手术史？

a.是（请注明手术名称和日期）__________________________

b.否

3.是否有过胃肠道感染史？

a.是（请注明感染类型和日期）__________________________

b.否

三、症状描述

请根据自身情况选择您最近3个月内的症状及频率，并勾选相应选项：

1.腹痛/不适

a.从不

b.偶尔

c.每周一次及以上

d.每天都有

2.腹胀/腹部胀气

a.从不

b.偶尔

c.每周一次及以上

d.每天都有

3.消化不良/消化不良感

a.从不

b.偶尔

c.每周一次及以上

d.每天都有

4.反酸/胃酸逆流

a.从不

b.偶尔

c.每周一次及以上

d.每天都有

5.食欲减退

a.从不

b.偶尔

c.每周一次及以上

d.每天都有

四、饮食偏好

请告知您最常食用的食物类型，可多选：

1.蔬菜/水果

2.粮食类（如米、面、面包）

3.肉类（如猪肉、牛肉、鸡肉）

4.鱼虾贝壳类

5.奶制品

6.饮料（如茶、咖啡、碳酸饮料）

7.辛辣食品

8.其他_________________________

五、饮食习惯

1.您的饮食速度如何？

a.吃得很快

b.吃得较快

c.吃得较慢

d.吃得很慢

2.您是否经常吃零食？

a.是

b.否

3.是否喜欢吃辛辣食物？

a.是

b.否

六、生活习惯

1.是否经常吸烟？

a.是（请注明吸烟年数和每日数量）__________________________

b.否

2.是否经常饮酒？

a.是（请注明饮酒年数和每周饮酒频率）__________________________

b.否

3.是否经常加班或工作繁忙？

a.是

b.否

七、运动情况

1.是否有定期参加运动？

a.是（请注明运动项目和频率）__________________________

b.否

2.是否长时间久坐不动？

a.是

b.否

八、其他问题

请在下面填写您认为需要提供的其他信息或相关备注：__________________________

以上所提供的信息仅供医生参考，确保给您提供准确的胃肠功能评估结果。请在填写完毕后将表格交给医疗专业人员进行解读和分析。如有任何变化或疑问，请随时与您的医生联系。

谢谢您的配合与支持！