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《保险学概论》案例题库与答案

2021年3月，张某以自己为被保险人向某寿险公司投保重大疾病保险，保额50万元，保险条款明确要求投保人在投保时需如实告知过去5年内的就医记录。张某投保前2年曾因胸痛在某三甲医院就诊，诊断为“疑似冠心病”，但未进一步确诊或治疗。投保时，张某在“是否有心血管系统疾病”一栏勾选“否”。2023年5月，张某因急性心肌梗死住院治疗，向保险公司申请理赔。保险公司调查发现其投保前的就诊记录，以“未如实告知”为由拒赔。

问题：保险公司拒赔是否合法？请结合《保险法》相关规定分析。

解答：根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人负有如实告知义务。投保人故意或因重大过失未履行该义务，足以影响保险人决定是否承保或提高费率的，保险人有权解除合同；若未如实告知的事项与保险事故的发生有因果关系，保险人不承担赔偿责任。

本案中，张某投保前因胸痛就诊并被诊断为“疑似冠心病”，属于心血管系统异常情况，可能影响保险公司对其健康风险的评估。张某在投保时未如实告知该情况，属于重大过失未履行告知义务（非故意隐瞒，但未尽合理注意义务）。且其申请理赔的急性心肌梗死与未告知的心血管异常存在直接因果关系（冠心病是心肌梗死的主要诱因）。因此，保险公司有权解除合同并不承担赔偿责任。

2022年7月，某运输公司为其所有的货车向A保险公司投保机动车损失保险（保额30万元），同年9月又向B保险公司投保同一险种（保额40万元）。2023年2月，货车在运输途中因暴雨引发的泥石流冲落山谷，造成车辆全损，实际价值28万元。两家保险公司均以“重复保险”为由，要求分摊赔偿责任。

问题：重复保险的赔偿责任应如何分摊？本案中A、B保险公司各需赔付多少？

解答：重复保险指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的行为（《保险法》第五十六条）。重复保险的赔偿遵循损失补偿原则，各保险人按比例分摊赔偿责任。

分摊方式通常采用比例责任制，即各保险人按其保额占总保额的比例承担赔偿。本案中，总保额为30万+40万=70万，保险价值（实际损失）为28万元。

A保险公司赔付金额=（30万/70万）×28万=12万元；

B保险公司赔付金额=（40万/70万）×28万=16万元。

因此，A公司需赔付12万元，B公司需赔付16万元，合计28万元，不超过实际损失。

2020年5月，李某为其8岁女儿小琳投保“少儿两全保险”，约定缴费期10年，保险期间至25岁，身故受益人指定为李某。2022年李某与妻子离婚，小琳由妻子抚养，李某未变更受益人。2023年小琳因意外身故，李某与前妻就保险金归属产生争议，前妻主张李某已无保险利益，无权获得赔付。

问题：李某是否有权领取保险金？请结合人身保险保险利益原则分析。

解答：人身保险的保险利益要求仅在投保时存在，保险事故发生时是否存在不影响合同效力（《保险法》第十二条）。本案中，李某作为父亲为女儿投保时，双方存在直系血亲关系，具有法律认可的保险利益，保险合同有效。

受益人是保险合同中由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人（《保险法》第十八条）。李某作为投保人指定自己为受益人，未违反法律规定。即使李某离婚后不再直接抚养小琳，只要未变更受益人，其受益人身份仍然有效。因此，李某有权领取保险金。

2023年4月，某电子厂向C保险公司投保企业财产综合险，保险金额800万元（厂房及设备实际价值1000万元），保险条款约定“火灾、爆炸”为承保风险，“由于被保险人管理不善导致的损失”为除外责任。同年6月，该厂仓库因工人违规吸烟引发火灾，部分设备因消防设施老化未能及时扑灭，导致损失扩大至200万元（其中直接火灾损失120万元，消防延误扩大损失80万元）。

问题：保险公司应如何核定赔偿金额？

解答：企业财产险赔偿需区分损失是否属于保险责任范围，并考虑被保险人的减损义务（《保险法》第五十七条）。

首先，火灾由工人违规吸烟引发，属于“火灾”这一承保风险，直接损失120万元应由保险公司赔偿。

其次，消防设施老化导致损失扩大的80万元，属于被保险人管理不善（未维护消防设施）导致的扩大损失，根据保险条款中的除外责任约定，该部分损失应由被保险人自行承担。

因此，保险公司应赔付直接火灾损失120万元，扩大损失80万元不予赔偿。

2021年10月，王某投保“个人综合意外险”，保险条款定义“意外事故”为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，保险期间1年。2022年3月，王某在跑步时突发脑溢血摔倒，送医后抢救无效死亡。其家属申请理赔，保险公司以“死亡原因为疾病”为由拒赔。

问题：保险公司拒赔是否合理？请结合意外险“意外事故”的构成要件分