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县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案

慢性肾脏病c（hronickidneydisease,以下简称CKD）是我

国常见的重大慢性疾病，患病率高10.8%oCKD起病隐匿，

具有知晓率低、治疗率低和医疗费用高等特点，如未得到及时

合理的诊治易发展为尿毒症。同时，CKD并发症可累及心、脑、

肺等多个重要器官，给患者和家庭带来严重危害和沉重负担。

本方案的制定，对各县域医疗机构落实自身功能定位，为CKD

患者早期发现、早期诊断和长期规范管理提供一体化、高质量

的医疗服务有着积极作用。

一、县域不同疗机构功能定位

一（）村卫生室。

村卫生室负责定期随访工作，通过问诊、查体和简单检查,

特别是通过测量血压、尿常规试纸等手段进行初步筛查；向上

转诊疑似CKD患者，接收上级医院向下转诊的CKD患者；开

展患者的随访和基本治疗，监督患者治疗依从性；早期识别和

初步评估CKD急性加重；开展健康教育，指导和督促患者建立

良好的生活方式；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中

医药早期干预工作。

二（）乡镇卫生院。

乡镇卫生院负责CKD的早期筛查，开展尿常规和肾功能检

测，有条件的完善泌尿系统B超检查，初步确定CKD诊断；熟

悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；按

照上级医院已制定的疾病诊疗方案进彳二规范诊治和随访；识别、

诊断和评估CKD急性加重；向上转诊危重症、急性加重患者；

实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查。负责

中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。

三（）县级医院。

县级医院负责常见CKD的临床和病理诊断，按照疾病诊疗

指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，有中医药服务

能力的医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方

案；对尿毒症患者进行规范的透析治疗和长期随诊；救治CKD

急性发作和重症患者，向上级医院转诊疑难、罕见和危重CKD

患者；实施患者定期专科体检，并发症筛查；对基层医疗卫生

机构进行技术指导和业务培训；指导、实施双向转诊；定期对

基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。已加入县域

医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医疗机构可在

牵头医院统筹下参照本技术方案执行。

二、分级诊疗服务路径

急性加里暗理

篇查与诊断程定期管理

急性加重；可轴新合并症

加更期识㈤呜泊嚼

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症控制不佳；可处理生性加重和纵

疑敦合并症上转危重患者

念性加重期治疗：