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医疗机构工作规范自查报告

报告基本信息

报告机构名称：[填写医疗机构全称]

报告日期：[填写报告完成日期，格式：YYYY年MM月DD日]

自查范围：[例如：自YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日期间]

自查组织部门：[例如：院办公室/综合管理部/医务部等]

参与人员：[列出参与自查的核心人员姓名或部门]

前言

为贯彻落实国家及地方关于医疗机构的各项法律法规、规章标准，持续提升我院医疗质量、管理水平和服务能力，保障患者安全，根据[请填写具体的依据文件名称，如：《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗质量管理办法》等]的要求，我院于[自查起始日期]至[自查结束日期]期间，组织相关职能部门及临床科室，围绕医疗、护理、院感、药事、医疗记录、医德医风、安全管理等方面的工作规范进行了全面自查。本次自查旨在发现问题、分析原因、落实整改，促进我院各项工作持续改进。现将自查情况报告如下：

自查依据

[中华人民共和国执业医师法]

[中华人民共和国药品管理法]

[医疗机构管理条例]

[医疗机构管理条例实施细则]

[医疗质量管理办法]

[医院感染管理办法]

[处方管理办法]

[医疗机构病历管理规定]

[医师执业医师管理办法]

[护士条例]

[其他相关法律法规、部门规章和行业标准]

[我院内部制定的各项规章制度和操作规程]

自查内容及结果

本次自查主要围绕以下方面展开，具体结果如下：

一、医疗质量管理与患者安全

自查项目

自查依据

自查情况

存在问题（如有）

1.1医疗核心技术规范落实

[相关诊疗技术规范、操作规程]

[例如：各项诊疗操作、技术规范执行情况，如：手术、介入操作同意告知、操作流程等。]

[例如：部分科室术前讨论记录不完整；个别操作流程有微词偏；多重耐药菌管理流程执行有滞后现象等。]

1.2患者知情同意告知

[医疗知情同意管理办法]

[例如：手术、特殊检查、有风险治疗等知情同意书签署规范、及时性，告知内容是否充分等。]

[例如：部分知情同意书签署过程记录不清；个别高风险操作未执行多媒体告知。]

1.3医疗过错与不良事件管理

[医疗质量安全事件报告和处置管理办法]

[例如：不良事件报告制度执行情况，事件上报的及时性、完整性，分析整改措施的有效性等。]

[例如：部分医务人员对报告意愿不强；事件根本原因分析不够深入；部分整改措施未完全落实。]

1.4临床路径管理

[医疗机构评审标准基本要求》/《临床路径管理办法]

[例如：临床路径实施率、入径规范性、变异管理、目标达成率等。]

[例如：临床路径执行率未达预期；路径变异分析与干预不足；目标评估不够系统。]

1.5患者安全目标

[患者安全目标（apsealtencales）]

[例如：用药安全（防错用、漏用）、防跌倒、防压疮、防管路滑脱、改进交接班等指标的落实情况。]

[例如：处方点评发现潜在用药风险；患者身份识别偶有疏忽；高危药品管理需加强；交接班记录不够详细。]

1.6医疗质量管理委员会履职

[医疗质量管理办法]

[例如：定期例会召开情况，对院内质量数据、不良事件的监控、分析和改进工作情况。]

[例如：委员会例会频次有待提高；对某些质量问题的深入分析不够。]

二、护理工作规范

自查项目

自查依据

自查情况

存在问题（如有）

2.1护理核心制度落实

[护士条例》/《医院护理工作制度》

[例如：查对制度、交接班制度、分级护理制度、危重患者抢救制度等执行情况。]

[例如：抢救流程熟练度有待提高；部分护理记录要求填写不完整；基础护理落实不到位。]

2.2护理人员资质与培训

[护士条例》/《医疗机构护理人员配备标准》

[例如：护理人员配比、职称结构、资质有效性、三基三严培训及考核情况。]

[例如：个别岗位人员配置不足；部分理论考核或技能操作合格率不高；专科护理能力需进一步提升。]

2.3护理记录规范

[医疗机构病历管理规定》/《护理记录书写规范》

[例如：体温单、医嘱执行单、护理记录单等书写是否及时、准确、完整、规范。]

[例如：护理记录单出现错别字、涂改；医嘱执行时间记录不准确；健康教育内容记录简略。]

2.4危重患者护理与急救

[危重症护理应急预案》/《临床护理操作规范》

[例如：对危重患者评估、监护、护理以及simulatedemergencyscenario(模拟演练)开展情况。]

[例如：部分护士对危重患者病情变化观察能力不足；急救物品准备偶有不到位；演练不够常态化。]

三、院感管理与控制

自查项目

自查依据

自查情况

存在问题（如有）

3.1院感制度建设与落实

[医院感染管理办法》/《消毒技术规范》

[例如：各项院感制度、流程是否健全并得到有效执行，如：手卫生依从性、环境清洁消毒、医疗废物管理等