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2021年三级医院医保支付考核细则

引言

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。医保支付方式作为医保管理的核心环节，其改革与完善直接关系到医疗服务行为、医疗资源配置效率以及参保人员的切身利益。2021年，针对三级医院这一医疗服务体系的主力军，国家及地方层面陆续出台并实施了新的医保支付考核细则。这些细则在总结前期改革经验的基础上，进一步强化了精细化管理导向，旨在引导三级医院回归公益性，提升医疗服务质量与效率，保障医保基金的安全可持续运行。本文将对2021年三级医院医保支付考核细则的核心内容、考核方式及其对医院运营管理的深远影响进行深度剖析，并提出相应的实践应对策略，以期为三级医院适应医保支付新要求、实现高质量发展提供参考。

一、2021年医保支付考核细则出台的背景与核心目标

（一）政策背景与改革动因

进入2021年，我国医疗保障制度改革进入深水区和攻坚期。随着全民医保体系的建立和完善，医保基金收支规模持续扩大，基金运行风险与效率问题日益凸显。传统的按项目付费方式在一定程度上导致了医疗服务供给过度、费用不合理增长等现象。为扭转这一局面，国家大力推进以按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费为主的多元复合式医保支付方式改革。在此背景下，针对三级医院的医保支付考核细则应运而生，其核心目的在于通过科学、规范的考核，确保支付方式改革政策在三级医院有效落地，引导医院主动优化服务行为。

（二）考核的核心目标

2021年三级医院医保支付考核细则的核心目标可概括为“三个导向”与“一个保障”：

1.价值导向：引导三级医院从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，注重医疗服务的质量、安全与患者体验，提升医疗服务的内在价值。

2.效率导向：通过考核医疗资源利用效率、成本控制能力等指标，激励医院优化诊疗流程，降低不必要的医疗消耗，提高医保基金使用效率。

3.规范导向：强化对医疗服务行为的监管，遏制违规收费、超适应症用药、过度检查等不规范行为，保障医保基金安全。

4.保障可持续：最终目标是促进医保制度的可持续发展，平衡患者、医院和医保基金三方利益，实现多方共赢。

二、医保支付考核的核心内容解读

2021年的考核细则在内容设计上更为全面和细致，紧密围绕DRG/DIP支付方式改革的核心要素，主要涵盖以下几个方面：

（一）支付方式改革执行情况

这是考核的重中之重，直接反映医院对医保支付新政的适应程度和执行力度。

*DRG/DIP分组与编码质量：考核病案首页数据填写的规范性、准确性和完整性，以及疾病诊断与手术操作编码的正确率。这是确保DRG/DIP付费顺利实施的基础。

*分组器使用与维护：考核医院是否按照国家或地方统一要求使用分组器，以及对分组结果的合理性进行维护和申诉的规范性。

*预算执行与费用控制：考核医院在医保基金预算总额控制下的费用执行情况，包括次均住院费用增长率、日均费用、床日消耗等指标，评估其是否在合理区间内。

（二）医疗服务行为规范与医保基金使用效益

旨在规范医疗服务行为，提升医保基金的使用效益和安全性。

*诊疗规范性：考核临床路径管理执行率、合理用药情况（如药占比、抗菌药物使用强度）、检查检验结果互认率、大型医用设备检查阳性率等，评估诊疗行为的合理性。

*医保政策执行：考核医保目录内药品、诊疗项目和服务设施的使用合规性，有无串换项目、分解收费、超标准收费等违规行为。

*基金使用效率：考核医保基金实际支付占比、自费率控制、参保患者满意度等，关注基金的使用效率和患者的经济负担。

*违规行为与处理：对考核期内发生的医保违规行为及其处理情况进行评估，作为重要的扣分项。

（三）医疗质量与安全

医疗质量与安全是医院生存和发展的生命线，也是医保支付考核不可或缺的内容。

*核心质量指标：包括住院患者死亡率、医院感染发生率、手术并发症发生率、重返手术室率、平均住院日等DRG/DIP相关质量指标。

*重点专科能力：考核医院在急危重症救治、疑难病症诊疗等方面的能力，以及重点专科建设水平，体现三级医院的功能定位。

*患者安全目标落实：考核患者安全目标的落实情况，如不良事件上报与改进、手卫生依从性等。

（四）可持续发展与社会效益

关注医院的长远发展和社会责任担当。

*分级诊疗推进：考核医院在医联体建设、双向转诊、基层指导等方面的贡献，促进分级诊疗格局的形成。

*公共卫生服务：考核医院在传染病防控、健康宣教、慢性病管理等公共卫生服务方面的参与度和成效。

*运营管理规范性：考核医院内部医保管理组织建设、制度健全、人员配备与培训等情况。

三、考核方式与结果应用

（一）考核方式

2021年的考核普遍采用“日常监测与年度考