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疼痛管理临床指导手册

疼痛，作为一种复杂的生理与心理体验，是临床实践中最常见的症状之一，贯穿于多种疾病的发生发展过程，直接影响患者的生活质量、功能恢复及心理健康。有效的疼痛管理是衡量医疗服务质量的重要标准，也是临床工作者的核心职责之一。本手册旨在为临床医护人员提供一套系统、实用的疼痛管理指导原则与实践方法，以期优化疼痛诊疗流程，提升患者照护水平。

一、疼痛的临床评估：理解与沟通的基石

疼痛评估是疼痛管理的首要步骤，也是制定个体化治疗方案的基础。全面、动态的评估有助于准确判断疼痛的性质、程度及影响因素。

（一）评估原则与时机

疼痛评估应遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。对于所有患者，应将疼痛视为第五生命体征进行常规筛查。一旦发现疼痛，需立即进行详细评估；对于慢性疼痛或接受镇痛治疗的患者，应定期复评，通常每日至少一次，并根据疼痛变化情况及时调整评估频率。在镇痛治疗方案更改或出现新的疼痛相关并发症时，也需重新评估。

（二）评估内容与方法

1.疼痛的核心要素：需明确疼痛的部位（可借助人体图标记）、性质（如钝痛、锐痛、烧灼痛、牵涉痛等）、程度、发作特点（持续性、间歇性、突发性）、持续时间、诱发及缓解因素。

2.疼痛强度评分：采用经过验证的量表进行量化评估。常用工具包括：

*数字评价量表（NRS）：让患者用0-10的数字描述疼痛强度，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛。适用于大多数成人。

*视觉模拟量表（VAS）：一条10厘米长的直线，两端分别标记“无痛”和“最剧烈疼痛”，患者在直线上标记代表其疼痛强度的位置。

*面部表情疼痛评分量表（FPS-R）：适用于儿童、老年人及认知功能障碍患者，通过选择不同痛苦程度的面部表情来评分。

3.疼痛对功能及生活质量的影响：评估疼痛对患者睡眠、食欲、情绪、日常活动、工作能力及社交功能的干扰程度。

4.心理社会因素评估：关注患者的焦虑、抑郁情绪，对疼痛的认知与预期，以及家庭社会支持系统等。这些因素常与疼痛相互作用，影响治疗效果。

5.既往镇痛治疗史：详细询问患者既往使用的镇痛药物（种类、剂量、用法、效果及不良反应）、非药物治疗方法及效果。

评估过程中，应建立良好的医患沟通，鼓励患者主动描述其疼痛体验，尊重患者的主诉，相信患者对自身疼痛的判断。

二、疼痛的治疗原则：个体化与综合策略

疼痛治疗的目标是缓解疼痛，改善功能，提高患者生活质量，并尽可能减少不良反应。治疗方案应基于全面评估，遵循个体化、多模式、综合治疗的原则。

（一）治疗目标设定

与患者共同制定现实的治疗目标。短期目标通常是将疼痛强度控制在患者可接受的水平（如NRS评分≤3分），长期目标则更侧重于功能恢复和生活质量的改善。目标应具体、可测量，并根据治疗反应进行调整。

（二）病因治疗与对症治疗相结合

在积极控制疼痛症状的同时，应努力寻找并治疗引起疼痛的根本病因。对于某些疾病，病因去除后疼痛可随之缓解或消失。

（三）药物治疗：规范与安全并重

药物是疼痛治疗的主要手段。应根据疼痛性质、程度、患者个体情况（年龄、肝肾功能、伴随疾病、药物过敏史等）选择合适的药物、剂量和给药途径。

1.基本原则：

*按阶梯给药：参照世界卫生组织（WHO）癌症疼痛三阶梯治疗原则，根据疼痛程度由弱到强选择相应强度的镇痛药物。轻度疼痛可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚；中度疼痛可选用弱阿片类药物，或联合NSAIDs/对乙酰氨基酚；重度疼痛则选用强阿片类药物，可联合NSAIDs/对乙酰氨基酚及辅助药物。

*口服给药优先：口服给药方便、经济、患者依从性好，是首选的给药途径。对于无法口服的患者，可考虑经皮、直肠、静脉、皮下、椎管内等其他途径。

*按时给药：对于慢性持续性疼痛，应按规定时间间隔规律性给药，以维持稳定的血药浓度，持续缓解疼痛，而不是按需给药（爆发痛解救时除外）。

*个体化给药：不同患者对镇痛药物的敏感性和耐受性差异较大，应从小剂量开始，逐渐调整至有效剂量，并密切观察疗效和不良反应。

*注意具体细节：用药前需向患者说明药物的作用、用法、可能的不良反应及应对方法，提高依从性和安全性。

2.常用镇痛药物类别：

*非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚：主要用于轻中度疼痛，尤其是炎性疼痛。NSAIDs具有抗炎、镇痛、解热作用，但可能引起胃肠道损伤、肾功能损害、心血管风险及血小板功能抑制等不良反应。对乙酰氨基酚解热镇痛作用强，抗炎作用弱，胃肠道安全性较好，但过量可能导致肝损伤，需注意剂量限制。

*阿片类镇痛药：是中重度疼痛治疗的基石，尤其适用于癌痛。常用药物包括吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等。其主要不良反应包括便秘、恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留、瘙痒等。除便秘外，多数不良反应是暂