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医院科室规范化管理操作规程

前言

科室是医院医疗、教学、科研活动的基本单元，科室管理的规范化程度直接关系到医院的整体医疗质量、安全水平、服务效能及核心竞争力。为进一步加强科室建设，明确管理职责，优化工作流程，提升运行效率，保障医疗安全，特制定本规程。本规程旨在为医院各科室提供一套系统、科学、实用的管理指引，促进科室管理工作的制度化、标准化和精细化。

一、组织架构与人员管理

（一）科室组织架构

科室应根据其功能定位、规模及业务范围，建立清晰、高效的组织架构。明确科主任、副主任、护士长（护理单元）、医疗组长、教学秘书、科研秘书等关键岗位的设置及其隶属关系，确保各项管理职责层层落实，政令畅通。组织架构图应上墙公示，并报医院相关职能部门备案。

（二）岗位职责

1.科主任职责：全面负责科室的医疗、教学、科研、行政管理工作，制定科室发展规划，组织实施并定期评估；负责科室人员的聘任、调配、考核及奖惩建议；确保医疗安全，提升医疗质量；组织开展新技术、新项目；营造良好科室文化。

2.护士长职责：在科主任及护理部领导下，全面负责科室护理管理工作，制定护理工作计划并组织实施；负责护理质量控制与持续改进；指导、监督护理人员严格执行各项护理操作规程；负责护理人员的培训、考核及日常管理；保障护理安全，提升护理服务品质。

3.各级医护人员职责：根据专业技术职称及岗位要求，明确各级医师（主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师）、护士（主管护师、护师、护士）的具体工作职责、工作权限和工作标准，确保人人有责、各司其职。

（三）人员管理

1.人员准入与聘用：严格执行医院人员招聘、录用制度，确保新进人员具备相应的执业资格和专业能力。科室协助医院人力资源部门做好人员的试用期考核与正式聘用工作。

2.培训与继续教育：建立科室常态化培训机制，包括岗前培训、在岗培训、专业技能培训、三基三严培训、应急演练等。鼓励职工参加国内外学术交流、进修学习，不断提升专业素养和业务能力。

3.绩效考核与激励：建立科学合理的科室内部绩效考核方案，考核内容应涵盖工作数量、质量、效率、安全、服务满意度、教学科研贡献等方面。考核结果与薪酬分配、评优评先、职称晋升等挂钩，充分调动员工积极性。

4.职业道德与行为规范：加强科室人员的职业道德教育，严格遵守医疗卫生法律法规、医院各项规章制度及行业规范，廉洁行医，恪守医德。

二、医疗质量管理

（一）诊疗规范与流程

1.严格遵守国家、行业及医院制定的各项诊疗指南、临床路径和技术操作规程，规范医疗行为。

2.针对本科室常见病、多发病及重点病种，制定和优化标准化诊疗流程，并组织全员培训，确保有效执行。

3.加强对新业务、新技术临床应用的准入管理和过程监控，保障医疗安全。

（二）核心制度落实

严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗核心制度。科室应定期组织核心制度培训与考核，通过日常督查、定期检查等方式，确保制度落到实处。

（三）病历质量管理

1.严格按照《病历书写基本规范》及医院病历管理规定，规范病历书写行为，确保病历内容真实、完整、准确、及时、规范。

2.加强运行病历和终末病历的质控，科主任、质控医师、护士长应定期检查，对发现的问题及时反馈、督促整改。

3.建立病历质量奖惩机制，与个人绩效考核挂钩。

（四）合理用药管理

1.认真执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规定，加强处方点评与合理用药监测。

2.推广临床药师参与临床药物治疗工作，指导医师合理选择和使用药物，特别加强对抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理。

3.定期组织合理用药知识培训，提高医务人员合理用药水平，降低药品不良反应发生率。

（五）医院感染控制

1.严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程，落实手卫生规范、标准预防、消毒隔离等措施。

2.加强对重点部门（如手术室、治疗室、换药室）和重点环节（如手术、注射、输血、使用高风险医疗用品）的院感监测与管理。

3.定期开展院感知识培训和考核，提高全员院感防控意识和能力。发生院感暴发或疑似暴发时，按规定及时上报并采取有效控制措施。

（六）医疗技术临床应用管理

建立科室医疗技术临床应用管理档案，对开展的医疗技术进行分类管理。严格执行医疗技术准入、授权、过程管理和档案管理制度。对高风险医疗技术，应进行可行性论证、风险评估，并报医院相关部门审批后方可实施。

（七）医疗安全（不良）事件报告与持续改进

1.积极倡导主动报告医疗安全（不良）事件的文化，鼓励科室人员通过医院不良事件上报系统及时、主动上报各类医疗安全（不良）事件