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小儿听力检查

小儿听力检查表

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

体检日期：

体检者：

父亲姓名：

母亲姓名：

联系电话：

二、主诉

请在下方简要描述孩子的主要听力问题：

三、病史

1.孩子是否有先天性听力问题？

是/否

2.孩子是否曾接受过听力检查？

是/否

如是，请提供最近一次的听力检查报告。

3.孩子是否曾接受过耳部手术？

是/否

如是，请提供手术记录。

4.孩子是否有听力损失相关疾病史？

是/否

如是，请填写以下信息：

-疾病名称：

-就诊医院：

-就诊日期：

-治疗方式：

5.孩子是否有使用助听设备？

是/否

如是，请填写以下信息：

-助听设备名称：

-使用时长：

四、家族史

请填写以下相关家族史信息：

-父亲是否有听力问题？

是/否

-母亲是否有听力问题？

是/否

-兄弟姐妹是否有听力问题？

是/否

-其他近亲是否有听力问题？

是/否

五、生活习惯

请回答以下问题：

1.孩子是否长期暴露在高噪音环境中？

是/否

如是，请概括描述暴露高噪音的环境和时间长度。

六、听力检查

请填写以下相关听力检查结果：

1.自述听力：孩子是否自觉存在听力问题？

是/否

如是，请让其描述问题所在。

2.听力筛查：进行听力筛查的结果如何？

双耳正常/有听力问题

3.专业听力检查：

-详细描述所进行的听力检查项目：

-检查结果：

4.听力辅助检查：

-其它辅助性听力检查项目：

-检查结果：

七、建议和评估

请填写以下医生的建议和评估：

-对于孩子听力问题的原因和程度的解释：

-是否需要进一步的听力评估或耳科专科会诊：

-针对听力问题的治疗方案建议：

-其他注意事项或建议：

八、体检者签名：

日期：

请注意，这个表格只是为了辅助收集信息，在进行详细的听力检查前，一定要咨询专业的医生或听力专家。