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心电图基本信息

心电图是一种常见的医学检查方式，通过记录心脏肌肉的电活动来评估心脏的功能和健康状况。以下是心电图基本信息表格的示例：

患者姓名：_______________________性别：___________________年龄：____________

检查日期：_______________________体重：__________________身高：_____________

一般症状：

1.心悸：（）无（）偶尔（）频繁（）持久

2.胸痛：（）无（）偶尔（）频繁（）持久

3.恶心或呕吐：（）无（）偶尔（）频繁（）持久

4.疲劳：（）无（）偶尔（）频繁（）持久

5.其他症状：_______________________________________________________________

家族病史：

是否有家族成员患有以下疾病（请勾选）：

1.心脏病：（）无（）有

2.高血压：（）无（）有

3.糖尿病：（）无（）有

4.其他疾病：_______________________________________________________________

用药情况：

是否正在服用以下药物（请勾选）：

1.心脏病治疗药物：（）无（）有（请注明药物名称和剂量）_______________

2.抗高血压药物：（）无（）有（请注明药物名称和剂量）_______________

3.抗凝药物（如阿司匹林、华法林等）：（）无（）有（请注明药物名称和剂量）_______________

4.其他药物：_______________________________________________________________

心电图结果：

（请在相应方框内勾选）

1.心律：（）窦性心律（）房性心律（）室性心律（）房室交界性心律

2.心动过速：（）无（）有（请注明具体心动过速类型和频率）____________________

3.心动过缓：（）无（）有（请注明具体心动过缓类型和频率）____________________

4.房颤：（）无（）有

5.心脏传导阻滞：（）无（）有（请注明具体阻滞类型和程度）____________________

6.心室肥厚：（）无（）有（请注明心室肥厚类型和程度）________________________

7.冠心病：（）无（）有

8.其他异常：_______________________________________________________________

结论与建议：

请根据心电图结果，确诊结果，并提出医生的治疗建议。

医生签名：______________________日期：_____________________