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附件3
硒产品质检溯源公示系统信息登记表
申请单位名称:
送样人:
联系方式:
申请日期:
序号
企业提供信息
填写说明
1
*产品名称
产品全称
2
*配料
如:茶叶等
3
*产品产地
如:湖北·恩施
4
*净含量
如:360g(10g*36袋)
5
*生产日期
如:2016/02/28
6
*保质期
如:18个月
7
*产品生产批次
8
*生产许可证号
如:QSXXXX(初级农副产品除外)
9
*产品执行标准
如:NY/T2140
10
*存储方式
如:低温、防潮、避光等
11
*食用方法
如:取本品3g开水冲泡
12
*生产单位
13
*生产单位地址
14
*委托单位
15
*委托单位地址
16
研制、监制单位
如:400-XXX-XXX
17
产品描述
产品特点的描述(50字)
18
*生产公司简介
要求文字简洁明(50字)
19
*生产基地信息
文字、图片为JPG格式
20
*法人代表姓名
21
*联系方式
QQ号、邮箱
22
*附产品照片2张
照片要求用数码相机拍摄,格式JPG(电子版的发邮箱)
23
*二维码预申请个数
企业根据第四届硒博会产品参展数量与销售量决定数量
信息确认人:(企业盖章)
说明:1.上述信息请申请单位认真核对填写,申请单位对信息的真实性和完整性负责,带*号为必填选项。
2.申请人确认本表填写的送检样品与参展产品是同一批次产品,产品符合相应法律法规、国家安全标准,并承担相关法律和经济责任。
3.每一款参展产品填写一张申请表。
4.各参展企业须向硒博会组委会提供电子版(Word文档)与纸质版信息各一份,发送到指定邮箱。
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