硒产品质检溯源公示系统信息登记表.docVIP

硒产品质检溯源公示系统信息登记表.doc

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附件3

硒产品质检溯源公示系统信息登记表

申请单位名称:

送样人:

联系方式:

申请日期:

序号

企业提供信息

填写说明

1

*产品名称

产品全称

2

*配料

如:茶叶等

3

*产品产地

如:湖北·恩施

4

*净含量

如:360g(10g*36袋)

5

*生产日期

如:2016/02/28

6

*保质期

如:18个月

7

*产品生产批次

8

*生产许可证号

如:QSXXXX(初级农副产品除外)

9

*产品执行标准

如:NY/T2140

10

*存储方式

如:低温、防潮、避光等

11

*食用方法

如:取本品3g开水冲泡

12

*生产单位

13

*生产单位地址

14

*委托单位

15

*委托单位地址

16

研制、监制单位

如:400-XXX-XXX

17

产品描述

产品特点的描述(50字)

18

*生产公司简介

要求文字简洁明(50字)

19

*生产基地信息

文字、图片为JPG格式

20

*法人代表姓名

21

*联系方式

QQ号、邮箱

22

*附产品照片2张

照片要求用数码相机拍摄,格式JPG(电子版的发邮箱)

23

*二维码预申请个数

企业根据第四届硒博会产品参展数量与销售量决定数量

信息确认人:(企业盖章)

说明:1.上述信息请申请单位认真核对填写,申请单位对信息的真实性和完整性负责,带*号为必填选项。

2.申请人确认本表填写的送检样品与参展产品是同一批次产品,产品符合相应法律法规、国家安全标准,并承担相关法律和经济责任。

3.每一款参展产品填写一张申请表。

4.各参展企业须向硒博会组委会提供电子版(Word文档)与纸质版信息各一份,发送到指定邮箱。

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