妇产科病历书写[1]模板.docx

妇产科病历书写[1]模板

一、一般项目

患者姓名、性别（女性）、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明与患者的关系）、可靠程度。

详细记录患者的基本信息有助于后续医疗过程中的沟通和管理。例如，不同职业可能面临不同的职业暴露，对疾病的发生发展可能产生影响；婚姻状况对于妇产科疾病的诊断也有一定的参考价值，如已婚女性可能存在与妊娠、分娩相关的问题，而未婚女性则相对较少涉及此类情况。

二、主诉

患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，突出主要问题，一般不超过20个字。例如：“停经40天，阴道少量流血2天”。

主诉是病历的重要组成部分