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西瓜皮疫苗接种史
西瓜皮疫苗接种史调查表
请填写以下内容，以帮助我们了解您的西瓜皮疫苗接种情况。本调查表的目的是为了收集相关的健康信息，以便为您提供更好的医疗服务。请您认真填写每一项内容，我们将对您的信息进行保密处理。
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
1.是否接种过西瓜皮疫苗？（是/否）
2.如果是，请填写以下详细信息：
a.接种时间：
b.接种地点：
c.接种剂量：
d.是否完成所有接种剂量：
e.是否出现过任何不良反应或副作用：
3.如果没有接种过，是否有计划接种西瓜皮疫苗？（是/否）
a.如果是，有计划接种的原因是什么？
b.是否有任何担忧或疑虑与接种相关？
c.是否咨询过医生或专业人士关于接种的建议？
d.是否了解过接种过程、剂量和副作用？
4.是否有任何已知的对西瓜皮疫苗成分的过敏反应或过敏病史？（是/否）
a.如果是，是否能提供更多细节？
5.是否有任何慢性疾病或病史？请列举。
a.是否有过免疫系统相关疾病或异常？
6.是否正在接受其他疫苗接种或药物治疗？请列举。
a.是否正在接受免疫抑制药物或化疗？
7.是否曾经或正计划怀孕？（是/否）
a.如果是，是否有计划在怀孕前或怀孕期间接种西瓜皮疫苗？
b.是否曾咨询过医生或专业人士关于接种对怀孕的影响？
请注意，本调查表上所收集的信息将严格保密，并仅用于医疗服务和研究目的。我们会根据您提供的信息为您提供相关的建议和指导，并为您提供优质的医疗服务。
谢谢您的合作！
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