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吸烟和饮酒情况
体检表格
编号：__________日期：__________
个人信息：
姓名：__________性别：__________年龄：__________
联系电话：__________Email：__________
吸烟情况：
1.是否吸烟？(请在选择项前打勾)
□是□否
2.吸烟年限：__________年
3.日吸量：__________根
4.是否尝试过戒烟？(请在选择项前打勾)
□是□否
5.如果有尝试过戒烟，请说明戒烟方式和持续时间：______________________________________
饮酒情况：
1.是否饮酒？(请在选择项前打勾)
□是□否
2.饮酒频率：(请在选择项前打勾)
□偶尔□经常□频繁
3.饮酒种类：(请在选择项前打勾)
□白酒□红酒□啤酒□其他，请注明：__________
4.日饮量：__________杯/瓶/罐
5.是否曾经有过酗酒史？(请在选择项前打勾)
□是□否
6.是否曾经因饮酒引发健康问题就诊过？(请在选择项前打勾)
□是□否
7.如果有就诊过，请说明健康问题：______________________________________
补充信息：
请在下方补充填写其他补充信息，如有疾病史、家族病史或其他需要注意的信息，请详细描述：______________________________________
评估与建议：
基于您的吸烟和饮酒情况，我们建议您关注以下方面以保护您的身体健康：
1.吸烟方面：
-烟草中的尼古丁和多种有害物质会对呼吸系统、心脏和血管系统造成危害，我们强烈推荐您尽可能戒烟。
-如果对戒烟感到困难，请寻求专业的戒烟支持和治疗。
-避免与吸烟者接触，尤其是在封闭的空间中。
2.饮酒方面：
-当您选择饮酒时，请注意适度，过量饮酒会对身体健康造成损害。
-如有酗酒倾向，请尽快寻求专业的戒酒支持和治疗。
-饮酒时避免开车、操作机器或从事需要集中注意力的活动。
3.与医生的沟通：
-请定期向您的医生报告您的吸烟和饮酒情况，以便他们能够为您提供更好的医疗建议和治疗方案。
请注意，这只是一份体检表格，它提供了一些基础信息以评估您的吸烟和饮酒情况对您的健康可能造成的影响。建议您向医生或专业保健人员咨询，以获得个性化的医疗建议和治疗方案。
感谢您填写本体检表格，我们将妥善保管您的个人信息，并为您提供最优质的医疗服务。如有任何问题或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
此致
健康管理中心
日期：__________签名：__________
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