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吸烟饮酒情况调查

尊敬的用户，根据您所提供的任务名称“吸烟饮酒情况调查”，我为您准备了相应的体检表格。以下是表格内容：

调查对象信息：

姓名：

性别：

年龄：

职业：

电话号码：

电子邮箱：

一、吸烟情况：

1.吸烟习惯：

a.是否吸烟：（是/否）

b.吸烟年龄：

c.每天吸烟量（根/天）：

d.是否有戒烟经历：（是/否）

2.吸烟频率：

a.每日吸烟次数：

b.吸烟间隔时间（小时）：

3.对吸烟的了解：

a.是否知道吸烟对健康的危害：（是/否）

b.是否了解二手烟的危害：（是/否）

c.对此是否有所警觉：（是/否）

4.吸烟影响评估：

a.是否有吸烟相关疾病家族史：（是/否）

b.是否有吸烟相关疾病既往史：（是/否）

c.是否曾因吸烟导致健康问题：（是/否）

二、饮酒情况：

1.饮酒习惯：

a.是否饮酒：（是/否）

b.饮酒年龄：

c.每日饮酒量（单位/天）：

d.是否有戒酒经历：（是/否）

2.饮酒频率：

a.每周饮酒次数：

b.饮酒间隔时间（天）：

3.对饮酒的了解：

a.是否知道饮酒对健康的危害：（是/否）

b.是否知晓饮酒影响驾驶：（是/否）

c.对此是否有所警觉：（是/否）

4.饮酒影响评估：

a.是否有酗酒家族史：（是/否）

b.是否有酗酒既往史：（是/否）

c.是否曾因饮酒导致健康问题：（是/否）

三、总结与建议：

根据以上调查结果，综合考虑调查对象的吸烟和饮酒情况，请您填写总结与建议：

1.是否需要增加吸烟和饮酒戒断干预措施：（是/否）

2.是否需要进一步了解调查对象的吸烟和饮酒随访情况：（是/否）

3.是否需要提供吸烟和饮酒相关疾病预防与治疗知识：（是/否）

您好，请您详细填写以上表格所需信息，以便进行吸烟饮酒情况的调查。谢谢您的合作！

此表格仅用于调查和收集相关信息，所有信息将严格保密，并仅用于数据分析和研究之用。如有任何隐私顾虑或其他问题，请随时与我们联系。

祝您身体健康！