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吸烟与戒烟服务

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系方式：

吸烟情况：

1.是否吸烟？

2.吸烟年限：

3.日吸烟量（根/支）：

4.是否曾有戒烟经历？若有，请详细描述：

戒烟服务需求：

1.您是否有戒烟意愿？

2.如果有戒烟意愿，请选择以下适合您的戒烟方式（可多选）：

a.药物戒烟

b.替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖等）

c.心理咨询和支持

d.戒烟热线咨询

e.戒烟诊所

f.其他（请注明）

3.您期望戒烟服务提供的支持形式（可多选）：

a.提供相关的戒烟知识和教育资料

b.制定个人化的戒烟计划

c.提供心理支持和咨询

d.提供定期随访和监测

e.提供戒烟社群或小组支持

f.其他（请注明）

4.您目前是否正在接受戒烟服务？若是，请简要描述戒烟服务的情况：

健康状况：

1.您是否有以下吸烟相关的健康问题（可多选）：

a.呼吸道疾病（如慢性支气管炎、肺癌等）

b.心血管疾病（如高血压、冠心病等）

c.妇科问题（如不孕症、早孕等）

d.皮肤问题（如皮肤干燥、黄褐斑等）

e.其他（请注明）

2.您是否有以下不适症状（可多选）：

a.咳嗽、咳痰

b.呼吸困难

c.头痛、头晕

d.食欲减退、体重下降

e.心悸、胸闷

f.其他（请注明）

3.您是否曾感到因吸烟而受到了身体的伤害？若是，请简要描述：

心理状况：

1.您是否因吸烟而对自己的形象或社交活动感到困扰？

2.您是否曾感到因吸烟而对家庭或他人关系产生了负面影响？

3.您在吸烟期间是否会感到焦虑、烦躁或其他不适情绪？

备注（可填写其他需要补充说明的内容）：

请您如实填写以上信息，以便我们能够更好地了解您的吸烟和戒烟情况，提供相应的服务和建议。我们会对您提供的信息予以保密，并根据您的需求提供戒烟服务。如有任何问题或需要进一步了解，请随时与我们联系。

谢谢合作！