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吸烟与饮酒习惯评估

在进行吸烟与饮酒习惯评估之前，请首先填写以下个人信息：

姓名：_________________________________________

性别：_________________________________________

年龄：_________________________________________

联系电话：______________________________________

电子邮箱：______________________________________

部分一：吸烟习惯评估

1.您是否吸烟？

-是

-否

2.如果您吸烟，请填写以下内容：

-日吸烟量（根/包）：______________________________________

-您开始吸烟的年龄：________________________________________

-您是否曾经尝试戒烟？如果是，请填写尝试的次数和成功的次数：____________

-您是否暴露在被动吸烟环境中？是/否：_______________________________

3.您是否在以下场合吸烟？请勾选适用的选项：

-家庭中

-工作场所

-公共场所（如餐厅、酒吧等）

-社交场合（如聚会、婚礼等）

-其他场合（请填写具体场合）：______________________________________

4.您吸烟的主要原因是什么？请在下面的空格中填写您的回答：__________________________

5.您吸烟的频率如何？请在下面的选项中选择一个最符合您吸烟频率的答案：

-偶尔吸烟

-每天吸烟少于10支

-每天吸烟10支以上，但少于20支

-每天吸烟20支以上

6.您认为吸烟对您的健康有何影响？请在下面的空格中填写您的回答：__________________________

部分二：饮酒习惯评估

1.您是否饮酒？

-是

-否

2.如果您饮酒，请填写以下内容：

-您开始饮酒的年龄：__________________________________________

-您每周饮酒的频率：__________________________________________

-您每次饮酒的容量：__________________________________________

3.您一般在以下场合饮酒。请勾选适用的选项：

-家庭聚餐

-朋友聚会

-庆祝活动

-社交场合

-学校或工作场合

-其他场合（请填写具体场合）：_____________________________________

4.您最喜欢的饮酒种类是什么？请在下面的空格中填写您的回答：__________________________

5.您认为饮酒对您的健康有何影响？请在下面的空格中填写您的回答：__________________________

6.您是否在饮酒过程中经历恶心、呕吐或其他不适症状？

-是

-否

如果是，请在下面的空格中填写您经历的症状和频率：________________________________

感谢您完成吸烟与饮酒习惯评估表！请将填写完成的表格发送至以下邮箱地址以便我们进一步分析和评估：[填写您的邮箱地址]

注意：本评估表仅用于个人健康习惯的评估和指导，不作为临床诊断的依据。如您需要更加详细的健康咨询，请咨询医生或专业医疗机构。