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吸烟状况评估

体检表格

体检日期：___________________体检单号：_____________________

个人信息：

姓名：________________________性别：_________________________

出生日期：____________________职业：_________________________

联系电话：____________________婚姻状况：_____________________

地址：_______________________________________________________

吸烟状况评估：

1.您是否吸烟？

()是

()否

2.如果您吸烟，您从几岁开始吸烟？

()不适用

()小于18岁

()18-25岁

()26-35岁

()36-45岁

()46-55岁

()56岁以上

3.您每天吸烟的数量是多少根？

()不适用

()少于10根

()10-20根

()21-30根

()31-40根

()大于40根

4.您吸烟的方式有哪些？

()不适用

()香烟

()雪茄

()烟斗

()水烟

()平板烟

()无烟烟草

5.您吸烟的次数是多少？

()不适用

()少于10次/天

()11-20次/天

()21-30次/天

()31-40次/天

()大于40次/天

6.您是否吸二手烟？

()是

()否

7.如果您吸二手烟，频率是多少？

()不适用

()很少

()偶尔

()经常

()频繁

8.您是否曾经尝试过戒烟？

()是

()否

9.如果您曾经尝试过戒烟，您采取了何种方式？

()不适用

()冷-turkey戒烟法

()减量戒烟法

()药物辅助戒烟法

()尼古丁替代物戒烟法

()心理咨询或行为疗法

10.您在戒烟过程中遇到了哪些困难？

()不适用

___________________________________________________________

11.您是否了解吸烟对健康的危害？

()是

()否

12.如果您了解吸烟对健康的危害，请简要说明您所了解的内容：

___________________________________________________________

备注：依据您填写的吸烟状况，建议您尽早与专业医疗人员进行咨询，并考虑采取有效的戒烟措施，以保障您的健康。

体检医生签名：_______________________日期：____________________