原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
吸烟与饮酒情况
吸烟与饮酒情况调查表
调查人员信息：
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
吸烟情况：
1.你是否吸烟？
A.是
B.吸烟过，但已戒烟
C.从未吸烟
2.如果你是吸烟者，请填写以下相关信息：
a.吸烟年限：
b.每天吸烟的数量：
c.你最早开始吸烟的年龄：
d.是否有视力减退、呼吸困难、慢性咳嗽等相关症状？请描述：
3.如果你戒烟，请填写以下相关信息：
a.戒烟年限：
b.戒烟前每天吸烟的数量：
c.你戒烟的原因：
d.是否有戒烟后出现的相关症状？请描述：
饮酒情况：
1.你是否饮酒？
A.是
B.饮酒过，但已戒酒
C.从未饮酒
2.如果你是饮酒者，请填写以下相关信息：
a.饮酒频率：
b.每次饮酒的数量：
c.你最早开始饮酒的年龄：
d.是否有酗酒、酒精依赖等相关问题？请描述：
3.如果你戒酒，请填写以下相关信息：
a.戒酒年限：
b.戒酒前饮酒的频率和数量：
c.你戒酒的原因：
d.是否有戒酒后出现的相关问题？请描述：
总结：
根据吸烟与饮酒情况调查表中提供的信息，我们将根据不同的情况，制定相应的健康管理与预防措施。请确保填写的所有信息准确无误，以便我们能够为您提供最佳的健康建议和指导。
请将填写完的调查表格回复至本邮箱，感谢您的参与！如果您有任何其他健康相关的问题，我们也欢迎您随时与我们联系。
注意：您提供的信息将被严格保密，不会用于其他用途。本调查旨在了解个体的吸烟与饮酒情况以及相关影响因素，以提供更好的健康建议和服务。
文档评论（0）