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吸烟历史调查

吸烟历史调查体检表格

调查日期：

调查人员姓名：

受访者姓名：

性别：

年龄：

受访者联系方式：

1.吸烟习惯调查

1.1当前是否吸烟？

（a）是（b）否

1.2如果是吸烟者，请填写以下吸烟相关问题：

1.2.1吸烟年数：

1.2.2日吸烟量（根/支）：

1.2.3目前抽烟频率：

（a）每天（b）每周（c）每月

2.吸烟与健康问题调查

2.1您是否曾尝试过戒烟？

（a）是（b）否

2.2如果是，戒烟方法是什么？

（a）自行戒烟（b）药物戒烟（c）电子烟（d）其他方法，具体请注明：

2.3您是否曾因吸烟而出现以下任何健康问题？

（请勾选适用项目）

（a）咳嗽或喉咙痛

（b）呼吸困难

（c）胸痛或不适

（d）疲劳或虚弱感

（e）味觉或嗅觉下降

（f）牙龈出血或口腔问题

（g）皮肤黄变或指甲呈黄色

（h）视力下降或眼部问题

（i）肺部感染或疾病

（j）其他健康问题，请注明：

3.吸烟与生活习惯调查

3.1您是否曾经暴露于被动吸烟的环境中？

（a）是（b）否

3.2如果是，暴露频率如何？

（a）每天（b）每周（c）偶尔

3.3是否有家庭成员或亲近人员吸烟？

（a）是（b）否

4.吸烟与家庭状况调查

4.1是否有吸烟者居住在同一屋檐下？

（a）是（b）否

4.2是否有未成年人居住在同一屋檐下？

（a）是（b）否

4.3如果有未成年人居住在同一屋檐下，请填写以下相关问题：

4.3.1您是否在未成年人面前吸烟？

（a）是（b）否

4.3.2您是否意识到吸烟对未成年人的影响？

（a）是（b）否

5.吸烟和健康意识调查

5.1您是否了解吸烟对身体健康的危害？

（a）是（b）否

5.2您是否认为戒烟对健康重要？

（a）是（b）否

5.3您是否考虑过戒烟？

（a）是（b）否

5.4如果考虑过戒烟，请填写以下问题：

5.4.1您希望通过什么方式戒烟？

（a）自行戒烟（b）药物戒烟（c）电子烟（d）其他方式，请注明：

5.4.2请列出您认为能帮助自己戒烟的方法或措施：

请确保填写的信息准确无误，您提供的信息将被保密并仅用于此次调查。感谢您参与我们的调查，您的回答对我们的研究具有重要意义。如您有任何疑问或需要进一步咨询，请在以下留言栏中告知，我们将尽快回复您的问题。