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吸烟情况调查
体检表格
姓名：________________性别：________________年龄：________________
单位/学校：_________________________________________________________
联系方式：_______________________体检日期：_____________________
吸烟情况调查
请将下面的问题仔细阅读并选择您的答案：
1.您是否吸烟？
(A)是
(B)吸烟过去但已戒烟
(C)从未吸烟
2.如果您是吸烟者，请填写以下问题：
(A)您平均每天吸烟的数量：________________
(B)您开始吸烟的年龄：_________________
(C)您已经吸烟多长时间了：_______________
(D)您使用的主要烟草产品是：________________
3.如果您是戒烟者，请填写以下问题：
(A)您成功戒烟的时间和方式：___________________
(B)您吸烟的时长和频率：______________________
4.如果您是从未吸烟者，请填写以下问题：
(A)您是否定期遭受二手烟暴露？
(i)是
(ii)否
5.如果您是定期遭受二手烟暴露者，请填写以下问题：
(A)您遭受二手烟暴露的场所：___________________
(B)您每周遭受二手烟暴露的小时数：_____________
6.吸烟对您的影响：
(A)您是否曾遇到吸烟引起的健康问题？
(i)是
(ii)否
(B)如果是，请具体描述您曾经遇到的健康问题：________________________________
7.您是否曾尝试过戒烟？
(A)是
(B)否
8.如果您曾尝试过戒烟，戒烟成功的时间和方式是：_____________________________
9.您是否有意愿尝试戒烟？
(A)是
(B)否
以上是关于吸烟情况的调查表格，请您如实填写。调查结果将被用于健康评估和相应的建议。感谢您的配合！
签字：________________________
备注：本调查表的目的是为了了解个体的吸烟情况，并非评判或歧视个体。所有填写的信息将保密，并仅限于体检目的使用。
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