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吸烟习惯调查
为了对吸烟习惯进行全面调查，我们制定了以下体检表格，以获取吸烟者的相关信息。请各位参与者根据实际情况如实填写以下内容。
1.基本信息
姓名：
年龄：
性别：
联系方式：
2.吸烟情况
2.1您是否吸烟？
a)是
b)否
2.2如果您吸烟，请回答以下问题：
a)年龄开始吸烟：
b)每日吸烟量（支/天）：
c)您吸烟的时间段：
i)早晨
ii)白天
iii)晚上
iv)其他（请具体说明）：
d)动机：（可以多选）
i)休闲娱乐
ii)缓解压力
iii)尝试新体验
iv)勾结他人
v)其他（请具体说明）：
2.3您是否想戒烟？
a)是
b)否
2.4如果您已戒烟，请回答以下问题：
a)戒烟时长：
b)戒烟方法：
i)冷静戒烟
ii)戒烟辅助药物
iii)心理咨询
iv)替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖等）
v)其他（请具体说明）：
c)戒烟成功率：
3.健康状况
3.1您是否有以下吸烟相关症状？
a)咳嗽
b)呼吸困难
c)心脏问题
d)高血压
e)中风
f)呼吸系统感染
g)其他（请具体说明）：
3.2您是否了解吸烟对健康的影响？
a)是
b)否
3.3您是否进行过相关体检？
a)是
b)否
3.4您是否有因吸烟引起的疾病或疾病恶化情况？
a)是
b)否
4.心理状况
4.1您是否经常感到焦虑或抑郁？
a)是
b)否
4.2您是否觉得吸烟对您的心理状态有帮助？
a)是
b)否
请在以上问题的后方留下相关解释或补充说明（如有需要）。
我们非常感谢您参与此次调查，您所提供的信息将有助于我们了解吸烟习惯及其对健康的影响。您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。如有任何疑问，请随时与我们联系。
注：本体检表格仅用于调查目的，不作任何医学或治疗建议之用。如您有疾病或担心与吸烟有关的健康问题，请咨询专业医生的意见。
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