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吸烟饮酒情况

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

一、吸烟情况：

1.您是否吸烟？

2.每天吸烟的次数：

3.您开始吸烟的年龄：

4.您每次吸烟的数量（根/支）：

5.对于吸烟的动力是什么？

6.您是否尝试过戒烟？如果是，请说明具体方法和效果。

7.您的家庭成员中是否有吸烟者？如果是，请说明关系。

8.您是否会在家中吸烟？如果是，请说明频率。

二、饮酒情况：

1.您是否饮酒？

2.您饮酒的频率（天/周）：

3.您饮酒的种类（啤酒、白酒、红酒等）：

4.您每次饮酒的量（瓶/杯）：

5.您开始饮酒的年龄：

6.您是否有频繁饮酒的习惯？如果是，请说明原因。

7.您是否饮酒后驾车或从事危险活动？如果是，请说明频率。

8.您的家庭成员中是否有酗酒者？如果是，请说明关系。

三、相关问题：

1.您是否有过相关的身体不适症状，如咳嗽、呼吸困难、胸痛等？如果是，请详细描述。

2.您是否曾经被医生诊断为与吸烟或饮酒有关的疾病？如果是，请说明具体疾病名称和诊断时间。

3.您在吸烟和饮酒过程中曾是否有意外伤害的情况？如果是，请说明具体情况和受伤程度。

4.您是否意识到吸烟和饮酒对身体健康的危害？如果是，请详细阐述。

5.您是否在近期内有戒烟或戒酒的计划？如果是，请说明具体计划和戒断措施。

四、其他问题：

1.您在吸烟和饮酒方面是否希望得到医生的建议和帮助？

2.您是否有其他与健康相关的习惯或问题，例如饮食、运动等？

3.您是否有其他需要医生知晓的情况或疑虑？

请根据上述问题回答，并提供准确真实的信息。这些信息将有助于医生对您的身体状况进行评估和诊断，并给出相应的建议和治疗方案。您的个人隐私将严格保密。感谢您的配合与信任！