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吸烟和饮酒习惯评估

体检表格

一、个人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系方式：

二、吸烟情况评估

1.您是否吸烟？

-吸烟

-从前吸烟，已戒烟

-从未吸烟

2.如果吸烟，请填写以下内容：

-开始吸烟的年龄：

-目前每天吸烟量（支数）：

-您吸烟多长时间了？

-您是否有减少吸烟或戒烟的打算？

三、饮酒情况评估

1.您是否饮酒？

-饮酒

-从前饮酒，已戒酒

-从未饮酒

2.如果饮酒，请填写以下内容：

-您通常饮酒的频率：

-您每次饮酒的数量：

-您饮酒多长时间了？

-您是否有减少饮酒或戒酒的打算？

四、对吸烟和饮酒的态度和认知

1.您对吸烟的态度和认知是？

2.您对饮酒的态度和认知是？

3.您是否了解吸烟和饮酒对健康的影响？请简要描述。

五、健康状况评估

1.您是否因长期吸烟或饮酒而出现以下症状或疾病？（可多选）

-咳嗽、咳痰

-呼吸困难

-心脏病

-高血压

-糖尿病

-肺癌或其他癌症

-肝病

-胃溃疡或胃炎

-阿尔茨海默病

-其他（请填写具体症状或疾病）

2.您是否经常出现以下吸烟或饮酒相关的身体不适？（可多选）

-呼吸困难

-胸痛

-消化不良

-头痛

-失眠

-肝功能异常

-其他（请填写具体不适症状）

六、健康建议

根据您提供的吸烟和饮酒情况，综合评估您的健康状况，我们建议您采取以下措施：

1.如果您正在吸烟：

-频率和数量尽量减少，逐渐戒烟。

-可参加戒烟计划或咨询专业医生。

-避免吸入二手烟，保护您的家人和他人的健康。

2.如果您正在饮酒：

-限制饮酒频率和饮酒量，控制在适度范围。

-避免饮酒后驾驶，确保自己和他人的安全。

-如有必要，咨询专业医生了解合理的饮酒量和适应您情况的饮酒建议。

以上是根据您提供的吸烟和饮酒习惯所设计的体检表格，希望对您的健康评估有所帮助。如果您有其他疑问或需求，请随时与我们联系。请注意，以上建议仅供参考，最终的健康决策应基于您与专业医生的讨论和评估。