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吸烟和酒精使用评估

医疗体检表格：

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

吸烟史：

1.吸烟年限：____________年

2.日吸烟量：____________支

3.是否曾经尝试戒烟：□是□否

4.是否曾经因吸烟而患有呼吸系统疾病：□是□否

如果是，请注明疾病名称_____________________

酒精使用史：

1.饮酒年限：____________年

2.日饮酒量：____________ml/天

3.是否曾经尝试戒酒：□是□否

4.是否曾经因酒精使用而患有肝脏疾病：□是□否

如果是，请注明疾病名称_____________________

吸烟和酒精使用评估：

1.您吸烟和饮酒的主要原因是什么？（如：社交、放松、减压等）

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2.您每天的吸烟和饮酒频率如何？请具体描述。

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3.您是否感觉对吸烟和饮酒渐渐产生依赖，难以戒除？□是□否

如果是，请详细描述。

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4.您是否曾经有意识地进行过吸烟和饮酒戒断计划？□是□否

如果是，请注明计划的结果。

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5.您是否因吸烟和饮酒而出现过身体不适或健康问题？□是□否

如果是，请注明出现的问题和治疗情况。

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6.是否有家族中存在吸烟或酒精相关问题的人？□是□否

如果是，请注明亲属关系和相关问题。

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7.您是否主动寻求过戒烟和戒酒的帮助或咨询？□是□否

如果是，请注明具体的帮助或咨询方法。

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请您在以下选项中选择适合您的答案：

1.您目前是否有戒烟和戒酒的打算？□是□否

如果是，请注明计划的时间和方法。

_____________________________________________

2.您对于戒烟和戒酒计划需要哪些方面的帮助或支持？

（如：药物治疗、心理咨询、行为改变等）

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3.您对于改善自己的健康状况是否有其他的建议或期望？

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4.您是否愿意将您的吸烟和饮酒情况告知医生，并接受相应的建议和治疗？□是□否

备注：_________________________________________

此份体检表格的目的是为了评估您的吸烟和饮酒习惯，以便医生能够更好地了解您的健康状况，并提供相应的建议和治疗。您的个人隐私将被严格保密。请如实填写表格，并在任何需要的时候咨询医生。谢谢您的配合！