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2025年医保定点医疗机构管理政策与试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在题干后的括号内）

1.根据2025年医保定点医疗机构管理政策，以下哪种情形不属于定点医疗机构服务协议的必要内容？（）

A.医保基金使用监管的具体要求

B.医疗服务价格目录及调整机制

C.定点医疗机构内部财务管理细则

D.协议履行过程中的沟通与协调机制

2.2025年政策对定点医疗机构医师管理提出了新要求，以下哪项表述是正确的？（）

A.所有参与医保服务的医师必须具备相同的执业范围

B.医师进行医保相关诊疗活动无需遵守特定的诊疗规范

C.医保医师处方权的管理应纳入医疗机构内部授权体系

D.医师个人可以随意变更医保结算所使用的医师执业证信息

3.新政策下，医保基金支付方式改革的主要趋势不包括：（）

A.按病种分值付费（DRG/DIP）的覆盖范围进一步扩大

B.对按项目付费方式进行严格限制和逐步取消

C.鼓励探索按人头、按床日等多元化支付方式

D.对同一病种设置全国统一、固定不变的支付标准

4.定点医疗机构在医保基金使用监管方面，以下做法符合新政策要求的是：（）

A.为获取更高收入，主动为参保人员提供非必要的诊疗服务并生成医保处方

B.建立并定期更新医保药品、医用耗材和医疗设备的使用目录清单

C.对存在疑问的医保费用审核结果，直接拒绝医保部门的要求，不予配合

D.在医保结算系统外，另设一套费用结算系统用于内部管理

5.2025年医保定点医疗机构管理政策强调加强信息化建设，其主要目的不包括：（）

A.实现医保结算数据的实时传输与共享

B.提升定点医疗机构服务效率和管理水平

C.增加医疗机构信息系统建设成本

D.强化对医疗行为和费用的动态监控

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在题干后的括号内）

1.定点医疗机构与医保部门签订的服务协议有效期通常为一年，到期后自动续约。（）

2.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的急救、抢救费用，可以先行结算，后续按规定办理报销手续。（）

3.定点医疗机构药师负责审核处方，确保处方的合法合规，但不对处方的临床合理性负责。（）

4.对于医保目录外的药品和诊疗项目，定点医疗机构可以为参保人员提供，但不得收取医保基金支付范围内的费用。（）

5.欺诈骗取医保基金的行为，根据情节严重程度，定点医疗机构及相关责任人可能面临罚款、暂停服务甚至取消定点资格等处罚。（）

三、填空题（请将答案填写在横线上）

1.2025年政策要求定点医疗机构建立健全医保__________机制，及时处理参保人员的咨询、投诉。

2.定点医疗机构必须配备专门负责医保管理工作的__________，负责医保政策的落实和日常管理。

3.新政策下，医保医师个人信用记录将作为__________的重要参考依据。

4.定点医疗机构应按照医保部门要求，定期提交__________等相关报告。

5.对于涉及医保基金使用的重大违规行为，医保部门可以采取__________措施，暂停相关医疗服务的医保结算。

四、简答题

1.简述2025年医保定点医疗机构管理政策在费用监管方面提出的新要求。

2.定点医疗机构应如何落实医保医师管理制度？

3.请列举至少三种定点医疗机构在执行医保政策中可能面临的主要风险。

五、案例分析题

某定点医疗机构内科医生张医生，在为一名参保患者诊疗时，发现患者病情较为复杂，需要使用一种医保目录外的特效药品才能有效控制病情。该药品价格昂贵。张医生考虑到患者经济困难，在未获得患者书面同意的情况下，为其开具了该药品的医保处方，并从医院药房获取了该药品，患者也使用了该药品并进行了医保结算。事后，医保部门在日常检查中发现该处方情况，认为张医生的行为违反了医保政策规定。

请根据2025年医保定点医疗机构管理政策，分析：

1.张医生的行为构成违规吗？请说明理由。

2.如果张医生的行为确实违规，可能面临哪些后果？

3.从该案例中，定点医疗机构和医务人员可以吸取哪些教训？

试卷答案

一、选择题

1.C

2.C

3.B

4.B

5.C

二、判断题

1.错误

2.正确

3.错误

4.错误

5.正确

三、填空题

1.投诉处理

2.医保管理员（或类似岗位名称）

3.定点协议履行、处方权授予等（或相关管理）

4.医保费用使用情况、服