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输尿管内支架临床路径

适用对象

第一诊断为需要放置输尿管内支架的患者，如输尿管结石、输尿管狭窄、上尿路梗阻等疾病。

诊断依据

1.临床表现：患者可能有腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等症状，部分患者可出现发热等全身症状。若为输尿管结石，疼痛多为绞痛，可向下腹部、会阴部放射；输尿管狭窄患者可能有渐进性的肾积水相关症状。

2.影像学检查

超声检查：可发现肾盂积水、输尿管扩张，能初步判断梗阻部位，但对于输尿管中下段病变显示可能欠佳。

静脉肾盂造影（IVP）：能清晰显示肾盂、肾盏及输尿管的形态，了解尿路的排泄功能，判断梗阻的部位和程度。

CT尿路成像（CTU）：可以更准确地显示输尿管的解剖结构、病变的位置、大小及与周围组织的关系，对输尿管病变的诊断价值较高。

逆行肾盂造影：在IVP不显影或显影不满意时，可通过膀胱镜逆行插管注入造影剂，清晰显示输尿管病变情况。

3.实验室检查

尿常规：可见红细胞、白细胞，合并感染时可见大量脓细胞。

血常规：感染时白细胞计数及中性粒细胞比例可升高。

肾功能检查：长期梗阻可能导致肾功能损害，血肌酐、尿素氮等指标升高。

治疗方案的选择

1.对于输尿管结石患者，结石直径小于6mm且表面光滑，有自行排出可能，但如果结石停留时间较长、引起明显梗阻或肾积水，可考虑放置输尿管内支架，以利于结石排出、减轻梗阻。

2.输尿管狭窄患者，如先天性输尿管狭窄、医源性损伤后狭窄等，可先试行放置输尿管内支架扩张输尿管，部分患者可改善狭窄情况。

3.上尿路梗阻原因不明，需要进行诊断性检查或暂时解除梗阻保护肾功能时，可放置输尿管内支架。

标准住院日

一般为57天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合需要放置输尿管内支架的疾病诊断。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除严重心肺功能不全、未控制的糖尿病、严重凝血功能障碍等手术禁忌证。

术前准备

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

影像学检查：超声、IVP或CTU、胸片、心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目

对于怀疑有泌尿系统结核的患者，进行结核菌素试验、尿结核菌培养等检查。

对于存在泌尿系统感染的患者，进行中段尿细菌培养及药敏试验，以指导抗生素的选择。

3.术前准备

心理护理：向患者及家属解释放置输尿管内支架的目的、方法、可能出现的并发症等，减轻患者的紧张情绪，取得患者的配合。

术前用药：根据中段尿培养及药敏结果，术前预防性使用抗生素；对于疼痛明显的患者，可适当使用止痛药物。

皮肤准备：清洁会阴部皮肤，做好手术区域的皮肤准备。

手术日

1.手术方式：在膀胱镜下或输尿管镜下放置输尿管内支架。

2.麻醉方式：根据患者情况可选择局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。

3.手术步骤

膀胱镜或输尿管镜检查：患者取截石位，常规消毒铺巾，经尿道插入膀胱镜或输尿管镜，观察膀胱及输尿管开口情况。

输尿管插管：通过膀胱镜或输尿管镜工作通道插入输尿管导管，在X线透视或超声引导下将导管插入输尿管至肾盂内。

放置输尿管内支架：沿输尿管导管置入输尿管内支架，调整支架位置，使其两端分别位于肾盂和膀胱内。

术后处理：拔出输尿管导管及膀胱镜或输尿管镜，留置导尿管，妥善固定。

4.术后观察及处理

生命体征监测：术后密切观察患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征变化，每30分钟至1小时记录一次，直至生命体征平稳。

观察尿液情况：观察尿液的颜色、量及性状，术后可能会出现血尿，一般为淡红色，若出现鲜红色血尿或血尿逐渐加重，应及时处理。

导尿管护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压，定期更换尿袋，每日用碘伏消毒尿道口。

疼痛护理：评估患者的疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如使用非甾体类抗炎药或阿片类镇痛药。

术后住院恢复

1.术后检查项目

术后第1天复查血常规、尿常规，了解有无感染及出血情况。

术后12天复查腹部平片，观察输尿管内支架的位置是否正确。

2.术后用药

继续使用抗生素预防感染，一般使用35天。

对于有尿频、尿急等膀胱刺激症状的患者，可使用抗胆碱能药物缓解症状。

3.导尿管拔除：一般术后23天，若无明显血尿及感染迹象，可拔除导尿管。

4.出院标准

患者一般情况良好