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急性冠脉综合征诊疗指南解读

急性冠脉综合征（ACS）作为一组严重威胁生命健康的心血管急症，其诊疗策略的每一次更新都凝聚着全球心血管领域专家的智慧与循证医学的最新进展。近期发布的相关指南，在总结既往经验与最新研究证据的基础上，对ACS的诊断、风险分层、治疗及长期管理等方面均提出了更为精细化和个体化的推荐。本文旨在对最新指南的核心要点进行解读，以期为临床实践提供有益的参考。

一、ACS定义与分型：强调病理生理本质的认知

最新指南依然沿用了ACS的经典定义，即由于冠状动脉内不稳定斑块破裂或糜烂，继发血栓形成，导致冠状动脉血流显著减少或中断而引起的一组临床综合征。其主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及不稳定型心绞痛（UA）。值得注意的是，新指南更加强调从病理生理机制出发理解ACS的发生发展，认为斑块的不稳定性是核心驱动因素，而血栓形成的动态过程则决定了临床表型的差异。这种认识上的深化，有助于我们更好地理解不同类型ACS在治疗策略上的共性与特殊性。

二、早期诊断与风险评估：快速、精准是核心

ACS的早期诊断和准确风险评估是优化治疗策略、改善患者预后的基石。

1.症状与体征的识别：指南依然强调对典型胸痛症状（胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、背部、下颌放射，伴出汗、恶心等）的警惕，但同时也指出，不典型症状在老年、女性、糖尿病及慢性肾病患者中更为常见，临床医师需提高对此类人群的识别能力，避免漏诊和误诊。

2.生物标志物的检测：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）因其更高的敏感性和特异性，已成为ACS诊断和排除的首选生物标志物。指南推荐，对于疑似ACS患者，应在首次医疗接触（FMC）后尽快检测hs-cTn，并在1-3小时内复查，结合其动态变化来判断是否存在心肌损伤。这种“0/1h”或“0/2h”快速排除和诊断流程，能够显著缩短诊断时间，减少不必要的住院观察。

3.心电图的价值：12导联心电图仍是STEMI诊断的金标准，应在FMC后10分钟内完成。对于NSTEMI和UA，心电图可能仅表现为ST段压低、T波改变或正常，但其动态演变对于诊断和风险分层至关重要。

4.风险评分工具的应用：指南推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分或血栓形成风险评估（TIMI）评分对NSTE-ACS患者进行初始风险分层。GRACE评分因其能更全面地预测院内及出院后长期不良事件风险，在指导侵入性策略选择方面更具优势。对于STEMI患者，虽然发病机制相对明确，但也需结合患者年龄、合并症、梗死部位及范围等因素综合评估风险。

三、治疗策略：以患者为中心的个体化抉择

ACS的治疗目标是迅速缓解缺血症状，恢复心肌血流灌注，预防严重不良心血管事件，并改善长期预后。

1.抗缺血治疗：硝酸酯类药物仍是缓解胸痛症状的一线用药，但需注意其禁忌证。β受体阻滞剂在无禁忌证的STEMI患者中，应在发病后尽早使用，以减少心肌耗氧，改善预后。对于NSTE-ACS患者，β受体阻滞剂的使用则需在充分控制缺血症状和病情稳定后进行。非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受患者的抗缺血治疗。

2.抗血小板治疗：

*阿司匹林：所有无禁忌证的ACS患者，均应立即口服阿司匹林负荷剂量（150-300mg），随后以75-100mg/d长期维持。

*P2Y12受体抑制剂：指南进一步强调了P2Y12受体抑制剂在ACS治疗中的核心地位。对于STEMI患者，无论是否行PCI，以及NSTE-ACS患者行PCI治疗时，推荐优先选择强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷），并尽早负荷给药。对于无法使用强效P2Y12受体抑制剂或存在禁忌证的患者，氯吡格雷仍是替代选择。关于疗程，对于接受药物洗脱支架（DES）植入的ACS患者，除非存在高出血风险等特殊情况，否则双联抗血小板治疗（DAPT）的标准疗程为12个月。对于高出血风险患者，可考虑在6个月后停用P2Y12受体抑制剂，仅保留阿司匹林。对于低出血风险且缺血风险较高的患者，部分情况下可考虑延长DAPT疗程至12个月以上，但需个体化评估获益与风险。

3.抗凝治疗：所有ACS患者在抗血小板治疗的基础上，均需联合抗凝治疗，以抑制血栓扩大和预防新血栓形成。选择何种抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等）需根据患者的临床情况、治疗策略（侵入性或保守性）以及出血风险综合决定。

4.血运重建策略：

*STEMI：指南再次强调了“时间就是心肌，时间就是生命”。对于STEMI患者，应尽早实现心肌再灌注治疗。直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是首选策略，目标是FMC至球囊扩张时间（FMC-to-Balloon）＜90分钟。对于无法在最佳时间窗内接受直接PCI的患者，若无禁忌证，可考虑静脉溶栓治疗，溶栓