心脑血管疾病患病史.docxVIP

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心脑血管疾病患病史

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心脑血管疾病患病史:

1.是否曾经被诊断患有高血压?

□是□否

如果答案是是,请提供以下信息:

-首次被诊断的日期:

-目前的血压控制情况(稳定/不稳定):

-目前服用的控制血压的药物名称及剂量:

2.是否曾经被诊断患有冠心病?

□是□否

如果答案是是,请提供以下信息:

-首次被诊断的日期:

-目前的症状情况(疼痛/胸闷/心悸等):

-是否进行过冠状动脉造影检查?

□是□否

-是否进行过心脏手术或介入治疗?

□是□否

3.是否曾经被诊断患有脑卒中?

□是□否

如果答案是是,请提供以下信息:

-首次被诊断的日期:

-目前的症状情况(瘫痪/语言障碍等):

-是否进行过脑血管影像学检查?

□是□否

-是否进行过脑血管手术或介入治疗?

□是□否

4.是否曾经被诊断患有心力衰竭?

□是□否

如果答案是是,请提供以下信息:

-首次被诊断的日期:

-目前的症状情况(气短/水肿/乏力等):

-目前服用的心力衰竭药物名称及剂量:

5.是否曾经被诊断患有其他心脑血管疾病?

□是□否

如果答案是是,请提供以下信息:

-首次被诊断的日期:

-具体的疾病名称:

-目前的症状情况:

-是否接受过相应的治疗?

备注(如有其他重要的心脑血管疾病史信息,请在此提供):

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