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食物过敏病例范文

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：28岁

职业：公司职员

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

进食海鲜后皮肤瘙痒、红斑伴呼吸困难2小时。

三、现病史

患者于就诊前2小时在家中进食海鲜（包括虾、蟹等），约半小时后自觉口唇麻木，随后逐渐出现全身皮肤瘙痒，搔抓后迅速出现大片红斑，以躯干及四肢近端为著。同时伴有呼吸困难，呈进行性加重，有明显的气促、喘息，自觉喉部发紧，吞咽时有梗阻感。无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。患者自感症状严重，由家属紧急送往我院急诊科就诊。

在前往医院的途中，患者症状持续不缓解，呼吸困难进一步加重，出现烦躁不安、大汗淋漓等表现。

四、既往史

患者既往有食物过敏史，曾在食用芒果后出现口唇肿胀、皮疹等症状，但未引起重视，未进行系统的过敏原检测及治疗。否认其他重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

患者生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境相对稳定，无长期接触化学物质、粉尘等情况。月经史：月经周期规律，经期及经量正常，无痛经史。

六、家族史

患者家族中母亲有食物过敏史，曾对牛奶过敏，具体表现为饮用牛奶后出现腹痛、腹泻等症状。家族中无其他遗传性疾病及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：120次/分

呼吸：30次/分

血压：80/50mmHg

（二）一般情况

患者神志清楚，但烦躁不安，端坐位，呼吸急促，口唇及甲床轻度发绀。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤可见散在分布的大小不等的红斑，部分融合成片，边界不清，压之褪色，以躯干及四肢近端明显，皮肤温度稍高，有明显抓痕。口唇轻度肿胀，口腔黏膜未见明显破损及溃疡。

（四）头颈部

头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻通气良好。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺可闻及广泛的哮鸣音，以呼气相为主。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（七）四肢及神经系统

四肢活动自如，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，嗜酸性粒细胞百分比10%（高于正常范围）。血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，凝血功能未见明显异常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L，直接胆红素（DBIL）5μmol/L，血肌酐（Scr）70μmol/L，尿素氮（BUN）4.5mmol/L，肝肾功能正常。

4.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）100U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）10U/L，乳酸脱氢酶（LDH）150U/L，心肌酶谱未见异常。

5.电解质：钾离子（K?）3.8mmol/L，钠离子（Na?）138mmol/L，氯离子（Cl?）100mmol/L，钙离子（Ca2?）2.2mmol/L，电解质平衡正常。

6.血气分析：pH7.32，动脉血氧分压（PaO?）60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）30mmHg，提示低氧血症，轻度呼吸性碱中毒。

（二）影像学检查

1.胸部X线：双肺透亮度增加，肺纹理增粗，未见明显实变影，符合支气管哮喘发作表现。

2.心电图：窦性心动过速，未见STT段改变等心肌缺血表现。

九、诊断及诊断依据

（一）诊断

1.食物过敏（海鲜过敏）

2.过敏性休克

3.支气管哮喘急性发作

（二）诊断依据

1.食物过敏（海鲜过敏）

患者有明确的海鲜进食史，进食后短时间内出现皮肤瘙痒、红斑等过敏症状。

既往有食物过敏史，提示患者可能存在过敏体质。

实验室检查嗜酸性粒细胞百分比升高，支持过敏反应的诊断。

2.过敏性休克

患者在进食海鲜后出现呼吸困难、血压下降（80/50mmHg）、烦躁不安、大汗淋漓等休克表现。

结合食物过敏史，考虑为海鲜过敏引发的过敏性休克。

3.支气管哮喘急性发作

患者有明显的呼吸困难、喘息、气促等症状，双肺可闻及广泛的哮鸣音。

胸部X线提示双肺透亮度增