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肾结核临床路径

适用对象

第一诊断为肾结核（ICD10:A18.1），行肾切除术（ICD9CM3:55.51/55.52/55.53）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·泌尿外科分册》《外科学（第8版）》等。

1.临床表现

尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，进行性加重。部分患者伴有血尿，多为终末血尿，也可为全程血尿。少数患者可出现脓尿，尿液浑浊，严重时呈洗米水样。

全身症状一般不明显，晚期或合并其他器官结核时，可出现消瘦、乏力、低热、盗汗等症状。

2.实验室检查

尿常规：可见大量白细胞、红细胞，尿蛋白可呈阳性。

尿结核杆菌检查：是诊断肾结核的关键方法。包括尿沉渣涂片抗酸染色找结核杆菌，阳性率约50%70%；尿结核杆菌培养，阳性率可达90%，但培养时间较长，一般需要48周。

结核菌素试验：强阳性对诊断有一定的参考价值，但阴性不能排除肾结核。

血沉：可增快，但无特异性。

3.影像学检查

超声检查：可初步了解肾脏的形态、大小、结构及有无积水等情况。表现为肾实质内低回声或无回声区，边界不清，肾窦回声紊乱。

X线检查：腹部平片可能发现肾区钙化灶。静脉尿路造影（IVU）是诊断肾结核的重要方法，典型表现为肾盏边缘不整齐，如虫蚀状，随后肾盏变形、狭窄或消失，严重时肾脏不显影。

CT检查：能更清晰地显示肾脏的病变情况，对于早期肾结核及IVU不显影的肾脏病变诊断价值较高。可发现肾实质内的低密度灶，增强扫描后无强化。

MRI检查：对诊断肾结核的价值与CT相似，但在显示肾积水及输尿管病变方面有一定优势。

选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·泌尿外科分册》《外科学（第8版）》等。

1.药物治疗：适用于早期肾结核，病变较轻、范围局限，肾功能良好，以及双侧肾结核或身体其他部位有活动性结核暂时不宜手术者。抗结核药物治疗应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。一般采用三联或四联用药，疗程至少69个月。

2.手术治疗：

肾切除术：适用于一侧肾结核破坏严重，对侧肾功能正常；双侧肾结核，一侧破坏严重，另一侧病变较轻，可先积极抗结核治疗，再切除严重破坏侧肾脏；肾结核合并严重继发感染，药物治疗无效者。

肾部分切除术：适用于肾结核病灶局限于肾的一极，经抗结核治疗36个月无明显好转者。

病灶清除术：适用于与肾盂不相通的肾结核空洞，经抗结核治疗36个月空洞不愈合者。

标准住院日

一般为1014天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10:A18.1肾结核疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备

术前准备35天。

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规。

肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

胸部X线片、心电图。

泌尿系统超声、IVU或CT等影像学检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目

结核菌素试验、血沉。

尿结核杆菌培养。

MRI检查。

3.抗结核治疗：术前至少抗结核治疗24周，以降低手术感染的风险。

4.其他准备

皮肤准备：术前1天进行手术区域皮肤清洁、备皮。

肠道准备：术前1天晚进流食，术前禁食12小时、禁水46小时。必要时术前晚或术晨给予清洁灌肠。

签署手术知情同意书、输血同意书等。

手术日

手术日为入院第46天。

1.麻醉方式：根据患者情况可选择全麻、硬膜外麻醉或腰麻。

2.手术方式：肾切除术。

3.术中用药：麻醉用药、抗菌药物等。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

术后住院恢复

术后住院恢复68天。

1.必须复查的检查项目

血常规、尿常规。

肝肾功能、电解质。

泌尿系统超声，了解有无肾周积液等情况。

2.术后用药

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用药物，一般使用23天。

抗结核药物：继续术前的抗结核治疗方案，疗程至少69个月。

3.伤口处理：术后密切观察伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。一般术后23天换药，术后79天拆线。

4.引流管管理：术后留置肾周引流管，一般在术后23天，引流量少于1020ml/d