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多发性骨髓瘤造血干细胞移植临床指南

引言

多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，其治疗策略随着新药时代的到来而不断演进。造血干细胞移植（HematopoieticStemCellTransplantation,HSCT），特别是自体造血干细胞移植（AutologousHSCT,ASCT），已成为适合移植患者诱导治疗后的标准巩固治疗手段，显著改善了患者的无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS）。异基因造血干细胞移植（AllogeneicHSCT,Allo-HSCT）由于其较高的治疗相关并发症和死亡率，目前主要用于年轻、高危且有合适供者的患者，或作为临床试验的一部分。本指南旨在为多发性骨髓瘤患者造血干细胞移植的临床实践提供基于当前最佳证据的指导建议。

移植前评估与准备

患者选择与评估

ASCT的适应症主要为年龄一般不超过70岁（具体可根据患者体能状态和合并症情况适当放宽）、经诱导治疗后达到部分缓解（PR）及以上疗效、体能状态良好（如ECOG评分0-2分）、主要脏器功能基本正常的初治MM患者。对于复发难治性MM患者，ASCT也是重要的治疗选择之一，但其疗效取决于患者之前的治疗暴露、疾病状态及对挽救治疗的反应。

Allo-HSCT由于其潜在的治愈可能和较高的治疗相关风险，主要考虑用于以下情况：年龄较轻（通常65岁）、具有高危细胞遗传学异常、疾病进展迅速、对传统治疗包括ASCT反应不佳或短期内复发的患者，且需有人类白细胞抗原（HLA）相合的亲缘供者或无关供者。

全面的移植前评估至关重要，包括：

1.详细病史采集与体格检查：重点评估患者的基础疾病、合并症（如高血压、糖尿病、心脏病、肺部疾病等）、既往治疗史及其不良反应。

2.疾病状态评估：包括骨髓形态学、流式细胞术微小残留病（MRD）检测、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链、全身体格检查及影像学评估（如MRI或低剂量CT）以明确疾病分期和髓外病变情况。

3.器官功能评估：

*心脏功能：心电图、心脏超声（评估左室射血分数），必要时行心肌灌注显像或心脏磁共振。

*肝功能：肝功能生化指标，必要时行腹部超声。

*肾功能：血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿常规，评估是否存在骨髓瘤肾病及肾功能损害程度。

*肺功能：肺功能检查（肺活量、弥散功能），胸部CT。

*神经系统评估：评估是否存在周围神经病变及其程度，这对于预处理方案的选择和移植后支持治疗非常重要。

4.供者评估（针对Allo-HSCT）：HLA配型（高分辨）、供者健康状况评估，排除传染性疾病和潜在的遗传性疾病。

移植前预处理方案的选择原则

预处理方案的选择应基于患者的年龄、体能状态、器官功能储备、疾病风险分层以及移植类型（ASCT或Allo-HSCT）综合决定。其核心目的是最大限度地清除体内的骨髓瘤细胞，为造血干细胞的植入创造空间，并抑制宿主免疫系统（主要针对Allo-HSCT）。

ASCT常用的预处理方案为大剂量马法兰（Melphalan），剂量通常为200mg/m2。对于年龄较大、体能状态较差或合并肾功能不全等基础疾病的患者，可考虑降低剂量（如140mg/m2）以减少治疗相关毒性，但需权衡疗效。

Allo-HSCT的预处理方案可分为清髓性预处理（MAC）和减低强度预处理（RIC）。MAC方案清瘤效应强，但毒性较大；RIC方案则以免疫抑制为主，毒性较低，适用于年龄较大或合并症较多的患者。具体方案的选择需个体化，并由经验丰富的移植团队决定。

移植前支持治疗与并发症预防

1.感染筛查与预防：移植前需完成全面的感染筛查，包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）等。对于HBV携带者，需在移植前开始抗病毒预防性治疗。根据筛查结果，对易感人群进行相应疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗，需在移植前至少两周完成）。

2.口腔评估与处理：进行口腔检查，治疗龋齿、牙龈炎等口腔疾病，预防移植后口腔黏膜炎及继发感染。

3.心理支持与营养评估：移植对患者是巨大的生理和心理挑战，心理辅导和支持非常重要。同时，评估患者营养状况，必要时给予营养支持治疗，改善患者的营养状态以耐受移植。

4.其他准备：如中心静脉导管的置入、备血等。

造血干细胞的采集与处理

造血干细胞动员与采集（针对ASCT）

ASCT的造血干细胞通常来源于外周血。

1.动员方案：最常用的动员方案为粒细胞集落刺激因子（G-CSF）单药动员，剂量为每日每公斤体重一定单位，皮下注射，连续给药4-6天，通常在第5天开始采集。对于预估动员难度较大的患者（如既往接受过多次化疗、放疗或存在骨髓纤