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妇科产科病历书写

一般项目

患者姓名、性别（女性）、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者（若不是患者本人，需注明与患者的关系）、可靠程度。

主诉

应简明扼要地描述患者就诊的主要症状及其持续时间。例如：“停经45天，阴道少量流血3天”“下腹部疼痛伴白带增多1周”等。主诉要准确反映患者最痛苦、最主要的问题，一般不超过20字。

现病史

这是病历的核心部分，详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及诊疗经过。

1.起病情况与患病的时间：包括起病是急骤还是缓慢，具体的发病时间。如“患者于3天前无明显诱因突然出现下腹部剧烈疼痛”或“近2个月来逐渐出现月经周期紊乱”。

2.主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。以腹痛为例，“下腹部正中持续性钝痛，程度较轻，可忍受，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解”。

3.病因与诱因：尽可能询问可能的病因或诱因，如是否有不洁性生活史、近期是否劳累、情绪波动等。例如“患者1周前有不洁性生活史，随后出现白带增多、异味”。

4.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及是否出现了新的症状。如“患者阴道流血量逐渐增多，昨日起伴有头晕、乏力等症状”。

5.伴随症状：询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这对疾病的诊断有重要意义。如腹痛伴有发热、恶心、呕吐等。“患者下腹部疼痛伴发热，体温最高达38.5℃，同时伴有恶心、呕吐2次，为胃内容物”。

6.诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、诊断名称、使用的药物及剂量、治疗效果等。“患者曾在外院就诊，行B超检查提示盆腔积液，给予抗生素治疗3天，症状无明显改善”。

7.病程中的一般情况：包括饮食、睡眠、大小便、体重变化等。如“患病以来，患者食欲减退，睡眠差，大便干结，小便正常，体重较前减轻2kg”。

既往史

详细询问患者过去的健康状况，是否患过其他疾病，尤其是与妇科相关的疾病，如阴道炎、宫颈炎、子宫肌瘤等。还应询问是否有手术、外伤、输血史，以及药物、食物过敏史等。例如“患者既往有慢性宫颈炎病史3年，曾行宫颈物理治疗；无手术、外伤史；有青霉素过敏史”。

个人史

1.生活习惯：了解患者的饮食、睡眠、运动等生活习惯。如“患者平素饮食规律，喜食辛辣食物，睡眠一般，每天睡眠约6小时，很少参加体育锻炼”。

2.月经史：详细询问月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经量多少、经色、经质、有无痛经等。可记录为“月经初潮13岁，月经周期2830天，经期57天，经量中等，色暗红，有少量血块，偶有痛经，疼痛程度较轻，可忍受”。

3.婚育史：询问结婚年龄、配偶健康状况，生育情况，包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数。如“25岁结婚，配偶体健。孕3产1，足月顺产1次，人工流产2次”。还应询问分娩方式、产后有无并发症等。

4.冶游史：询问患者是否有婚外性行为、性传播疾病接触史等。

家族史

询问患者家族中是否有遗传性疾病、传染性疾病或与妇科相关的疾病，如乳腺癌、卵巢癌等。如“患者母亲患有乳腺癌，家族中无其他遗传性疾病史”。

体格检查

1.全身检查：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、身高、体重、发育、营养状况、神志、精神状态、面容、体位、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头部器官、颈部、胸部、腹部、四肢、脊柱等检查。例如“体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出”。

2.妇科检查

外阴：观察外阴的发育情况、阴毛分布、有无畸形、溃疡、肿物、赘生物等，以及尿道口和阴道口的情况。如“外阴发育正常，阴毛呈女性型分布，无畸形、溃疡，尿道口无红肿，阴道口可见少量血性分泌物”。

阴道：使用窥阴器检查阴道黏膜的颜色、光滑度，有无溃疡、肿物，分泌物的量、颜色、质地、气味等。如“阴道通畅，黏膜充血，有散在出血点，可见大量黄色脓性分泌物，有异味”。

宫颈：观察宫颈的大小、形状、颜色、外口情况，有无糜烂、肥大、息肉、肿物等。必要时进行宫颈刮片或TCT检查。如“宫颈肥大，表面光