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骨科科护理查房记录

一、查房基本信息

本次护理查房在骨科病房示教室进行，参与人员包括护士长、责任护士、实习护士及全体护理人员。查房目的是通过对典型病例的讨论分析，提升护理人员对骨科疾病护理的专业水平，规范护理流程，确保患者得到更优质的护理服务。

二、病例介绍

患者，男性，65岁，因“外伤致右下肢疼痛、活动受限2小时”入院。患者于入院前2小时不慎滑倒，右下肢着地，当即感右下肢剧烈疼痛，不能站立及行走。由家属急送我院就诊，门诊行X线检查提示“右股骨颈骨折”，以“右股骨颈骨折”收住我科。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，右下肢呈外旋、短缩畸形，右髋部肿胀、压痛明显，活动受限，足背动脉搏动良好，肢端血运及感觉正常。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。

三、护理评估

（一）生理评估

1.疼痛：患者右髋部疼痛明显，疼痛评分7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛主要由于骨折断端刺激周围组织及神经引起，且在移动肢体时疼痛加剧。

2.躯体活动障碍：因右股骨颈骨折，患者右下肢活动受限，不能自行翻身、坐起及站立行走。长期卧床易导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。

3.潜在并发症：

深静脉血栓形成：患者因骨折后需长期卧床，下肢静脉血流缓慢，加之创伤后血液处于高凝状态，易发生深静脉血栓形成。

肺部感染：长期卧床使患者肺活量减少，呼吸道分泌物排出不畅，易发生肺部感染。

压疮：患者活动受限，局部皮肤长期受压，血液循环障碍，易发生压疮，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处。

泌尿系统感染：长期卧床及留置导尿管，增加了泌尿系统感染的风险。

4.营养状况：患者因疼痛及活动受限，食欲欠佳，摄入营养不足，加之创伤后机体处于高代谢状态，易导致营养不良，影响骨折愈合。

（二）心理社会评估

患者因突发骨折，生活不能自理，担心疾病预后及医疗费用，表现出焦虑、恐惧等不良情绪。家属对疾病相关知识了解不足，缺乏有效的护理支持。

四、护理诊断

1.急性疼痛：与骨折创伤有关。

2.躯体活动障碍：与右股骨颈骨折、医嘱限制活动有关。

3.有失用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

4.有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、血液高凝状态有关。

5.有肺部感染的危险：与长期卧床、呼吸道分泌物排出不畅有关。

6.有压疮的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

7.有泌尿系统感染的危险：与长期卧床、留置导尿管有关。

8.营养失调：低于机体需要量：与疼痛、食欲减退、机体高代谢状态有关。

9.焦虑：与担心疾病预后及医疗费用有关。

五、护理目标

1.患者疼痛减轻，疼痛评分降至3分以下。

2.患者在卧床期间能保持肢体功能位，未发生肌肉萎缩、关节僵硬等失用综合征。

3.患者未发生深静脉血栓形成、肺部感染、压疮、泌尿系统感染等并发症。

4.患者营养状况改善，体重维持稳定。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

六、护理措施

（一）疼痛护理

1.体位护理：协助患者保持舒适体位，将患肢置于外展中立位，可使用软枕或牵引带固定，以减轻骨折断端的移位和刺激，缓解疼痛。

2.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物的疗效及不良反应。

3.物理止痛：可采用局部冷敷的方法，在受伤后2448小时内，用冰袋或冷毛巾敷于患处，每次1520分钟，每天34次，以减轻局部肿胀和疼痛。48小时后可改为热敷，促进血液循环，缓解疼痛。

4.心理安慰：关心患者，耐心倾听患者的诉说，向患者解释疼痛的原因及缓解方法，给予心理支持，减轻患者的焦虑情绪，提高痛阈。

（二）躯体活动障碍护理

1.保持肢体功能位：将患肢置于外展中立位，防止髋关节内收、内旋，避免发生髋关节脱位。可使用防旋鞋或牵引带固定患肢。

2.指导患者进行功能锻炼：

早期（术后12周）：指导患者进行股四头肌等长收缩训练，即患者平卧，伸直膝关节，用力收缩股四头肌，持续510秒后放松，重复进行，每天34组，每组1015次。同时，可进行踝关节的背伸和跖屈运动，以促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。

中期（术后24周）：在早期功能锻炼的基础上，增加髋关节和膝关节的屈伸运动。可协助患者坐起，在床边进行髋关节和膝关节的屈伸活动，每次活动范围不宜