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伦理豁免申请表.docxVIP

伦理豁免申请表.docx

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    伦理豁免申请表

    项目名称和方案号

    申办方

    研究方案版本号

    版本日期

    提交的其他材料

    组长单位

    组长单位主要

    研究者

    本院承担科室

    本院主要研究者

    涉及的生物样本及样本量

    豁免事项

    知情同意书签署□知情同意□

    研究方案概述

    豁免说明

    （必须说明：试验目的，研究对受试者的风险，免除知情同意对受试者的权利和健康是否产生不利的影响，受试者的隐私和个人身份信息是否得到保护和保护措施）

    主要研究者声明

    1本人与该研究项目不存在利益冲突。

    2本人将投入足够的时间和精力开展本研究，并为项目质量负责，遵循GCP、研究方案及伦理委员会的要求。

    主要研究者签名：日期：

    注：请在选项前的□内打√

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