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交通大学医学院第一附属医院

临床科研项目立项申请书

项目名称：

申请者：

科室：

手机号码：

电子信箱：

交通大学医学院第一附属医院科技部

基本信息

项目名称

项目负责人

联系电话

研究类型

□基础研究□临床研究

是否使用医疗技术

项目摘要（不超过400字

伦理审批意见（基础研究无需审批）

负责人

公章

年月日

医院审批意见

负责人

公章

年月日

二、立项依据与研究内容

2.1立项依据、国内外研究现状

2.2主要研究内容、研究目标、拟解决的关键问题

2.3.实施方案（包括研究设计、研究步骤、评价指标、技术路线图，随访频次，随访内容等）

2.4创新性和可行性分析

2.5进度安排和预期目标

三、安全性论证和风险预案

3.1临床科研项目分组设计

研究参与者招募入组标准、.排除标准、退出和终止标准、招募过程（包括招募程序及启动时间、招募材料、预期招募人数）

3.2临床科研项目安全性论证

3.3临床科研项目风险预案

可能的风险机率；保证风险在可能范围内最小化的措施；特殊人群保护（妇女、儿童、老人等、其他特殊人群如在押人员）等的风险及保护

四、研究基础

申请者研究工作简历及与本项目有关的研究工作积累

五、科室意见

申请者所在科室意见（包括：对项目的意义、特色和创新之处及申请者的素质与水平等签署具体意见）

科室负责人（签章）

科室（公章）

年月日