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麻醉学椎管内麻醉镇痛技术操作指南

一、概述

椎管内麻醉镇痛技术是临床常用的麻醉方法之一，通过将麻醉药物注入椎管内，阻断神经传导，实现手术或术后镇痛。该技术操作规范、效果显著，但需严格遵循操作流程，确保患者安全。本指南旨在提供标准化操作步骤及注意事项，以指导临床实践。

二、操作前准备

（一）患者评估

1.病史采集：了解患者过敏史、出血倾向、心血管疾病、神经系统疾病等。

2.体格检查：测量生命体征（血压、心率、呼吸），检查脊柱畸形或感染。

3.麻醉风险评估：根据美国麻醉医师学会（ASA）分级评估患者风险。

（二）药物准备

1.麻醉药物：常用药物包括布比卡因、罗哌卡因等长效酰胺类局麻药。

-剂量范围：成年人体重每公斤0.5~1.5mg/kg。

-浓度选择：0.5%~2%不等，根据手术需求调整。

2.辅助药物：可加入芬太尼（1~5μg/ml）增强镇痛效果。

（三）设备与器械

1.器械：18G或20G穿刺针、腰穿针、麻醉包（含消毒剂、无菌手套、无菌巾）、注射器。

2.辅助设备：监护仪（监测血压、心率、血氧饱和度）、无菌操作台。

三、操作步骤

（一）体位选择与消毒

1.体位：

-腰麻：患者取侧卧位，双膝屈曲，脊柱与床面垂直。

-鞍麻：仰卧位，臀部垫高，下肢外展。

2.消毒：

-用碘伏消毒皮肤，范围直径至少15cm，由内向外环形擦拭。

-铺无菌巾，暴露穿刺部位。

（二）穿刺与置管

1.定位：

-腰麻：L3~L4或L4~L5间隙，指压法定位棘突间隙。

-鞍麻：骶管裂孔，以第一骶椎下缘为标志。

2.穿刺操作：

-用穿刺针垂直进针，缓慢推进，有突破感时表示进入椎管。

-回抽无脑脊液或血液后，缓慢注入麻醉药物。

3.置管：

-将硬膜外导管插入5~10cm，固定导管避免移位。

（三）药物注入与监测

1.药物注入：

-缓慢推注药物，速度不超过0.1ml/s，观察患者反应。

-注射完毕后固定穿刺针，连接注射器备用。

2.生命体征监测：

-麻醉后每5分钟监测一次生命体征，直至稳定。

-注意有无呼吸抑制、血压下降等不良反应。

四、术后管理

（一）并发症预防与处理

1.常见并发症：

-低血压（因交感神经阻滞导致）：可缓慢补液或使用去甲肾上腺素。

-硬膜外血肿：若穿刺点渗血，需立即停止操作并压迫止血。

-头痛（脑脊液漏）：术后多饮水，必要时硬膜外自体血补填。

2.预防措施：

-严格无菌操作，避免感染。

-控制单次注药量，避免过量。

（二）患者观察与护理

1.术后24小时内：

-密切监测疼痛评分，必要时追加镇痛药物。

-指导患者避免剧烈活动，防止导管脱出。

2.导管拔除：

-麻醉作用消退后（通常术后12~24小时），确认无并发症后拔除导管。

五、注意事项

1.禁忌症：

-椎管内感染、脊柱畸形、凝血功能障碍者禁用。

2.操作要点：

-穿刺过程中避免刺入脊髓，可使用神经刺激器辅助定位。

-注药前反复回抽，确保无血管内注射风险。

本指南为标准化操作流程，临床实践中需结合患者具体情况调整参数，确保安全有效。

三、操作步骤（续）

（二）穿刺与置管（续）

1.定位（续）：

-辅助定位方法：

(1)指压法：医师用拇指指压预计穿刺间隙的棘突，使该间隙呈最大突出，增加穿刺成功率。

(2)标记法：术前使用软尺测量穿刺点与髂嵴的距离，通常腰麻穿刺点位于髂嵴与脊柱连线的上1/3处。

-体位校正：

(1)对于肥胖患者，需进一步屈髋屈膝，使腰椎生理前凸消失，棘突间隙更易暴露。

(2)对于腰椎后凸患者，则需伸直下肢，减少棘突重叠。

2.穿刺操作（续）：

-穿刺针选择：

(1)腰穿针：常用21G或22G，适用于鞍麻或细针腰麻。

(2)硬膜外针：常用18G或19G，需确认针芯与外套管是否匹配，避免置管时损伤神经。

-进针技巧：

(1)缓慢进针：速度控制在1cm/min，边进针边回抽，确认未刺入血管或神经根。

(2)角度调整：若遇阻力，可轻微调整针尖方向，通常平行于脊柱进针，避免斜向神经根。

-突破感确认：

(1)患者可能感到轻微酸胀感或触电感，此时应停止进针，回抽确认有清亮脑脊液流出。

(2)若为硬膜外穿刺，突破感表现为针芯能自由通过而外套管稍有阻力。

3.置管（续）：

-导管插入长度：

(1)腰麻：插入深度5~8cm，确保导管尖端位于蛛网膜下腔，避免刺激神经根。

(2)硬膜外：插入10~15cm，部分需经导管向头端或尾端试探，确认导管通畅且位于硬膜外腔。

-固定方法：

(1)用胶布将导管固