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陕西省
河道管理范围内建设项目
施工许可申请书
建设项目：
申请单位：（盖章）
负责人：
日期：
陕西省水利厅制
建设单位名称
负责人
电话
通讯地点
邮编
建设地点
工程建设性质
工规规模
使用年限
建设工期
总投资
投资来源
建设单位上级
主管部门
通讯地址
电话邮编
建设压占范围
建
设
内
容
对防洪安全的影响及渡汛措施
施工场地
临时占地
平方米
临时占地
平方米
其他：
辅助设施建设
初审意见
负责人：签章
年月日
河道主管机关审批意见
负责人：签章
年月日
建设区位置及范围边界图
说明
1.依据《中华人民共和国河道管理条例》和水利部国家计委联合颁发的《河道管理范围内建设项目管理的有关规定》：凡在河道管理范围内兴建的建设项目，建设单位必须向河道主管机关提出申请，在取得河道主管机关的审查同意书后，方可向审批部门申请立项，否则计划或其他部门不予审批。
2.本申请书一式三份，用钢笔或毛笔填写，字迹清晰。
3.负责人：有职称者可填写正副职姓名。
4.工程建设性质：指新建、改建、扩建、续建；工程规模：指大型、中型、小型、零星；使用年限：指永久、长期、临时。
5.辅助设施建设：包括运输道路、坡道、桥梁、码头及其它临时设施等，并附图说明其规模、尺寸、高程及完工后处理措施。
6.对安全的影响及渡汛措施：指建设项目对原工程安全的影响程度及跨汛建设的保安措施。
7.施工场地一栏中其他是指物料的堆弃及完工后处理措施。
8.建设区位置及范围边界图：应标绘河名、堤防、建设地点及特征地物的相对距离、建设区的边界线、场地面积、建设次序、辅助设施布置等。
9.本表栏目空格不够填写时，可以另外加页，附钉于表后。
附件：
建设项目所依据的文件；
建设项目涉及河道防洪部分的初步方案；
占用河道管理范围内土地情况及该建设项目防御洪涝的设防标准与措施；
建设项目对河势变化、堤防安全、河道行洪、河道水质的影响以及拟采取的补救措施；
重要建设项目，建设单位要编制详尽的防洪及环境影响评价报告；
取水工程项目应附有取水许可证申请的批件。
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