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肝胆管结石护理查房

一、前言

肝胆管结石是我国常见的胆道系统疾病，尤其在南方及农村地区发病率较高，其发病与胆道感染、胆汁淤积、寄生虫感染（如胆道蛔虫）及饮食结构（高脂低纤维饮食）等因素密切相关。相较于胆囊结石，肝胆管结石因位置深在、解剖结构复杂，常合并肝内胆管狭窄、肝叶萎缩等病变，治疗难度大且易复发。患者多表现为反复右上腹疼痛、发热、黄疸，严重时可引发胆管炎、肝脓肿甚至胆汁性肝硬化，对生活质量和生命健康造成严重威胁。

护理查房作为临床护理工作中“以患者为中心”的核心环节，是通过多学科协作（医生、护士、患者及家属）对具体病例进行全面评估、讨论护理问题并制定个性化方案的过程。本次查房以一例典型肝胆管结石患者为切入点，结合最新护理理念（如加速康复外科理念、疼痛阶梯管理），系统梳理护理要点，旨在提升护理团队对肝胆管结石患者的整体照护能力，为临床护理实践提供可复制的参考模板。

二、病例介绍

本次查房的患者为52岁女性，因“反复右上腹疼痛3年，加重伴发热、皮肤黄染5天”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心，无呕吐、发热，自行服用“胃药”后症状缓解，未系统诊治。5天前因进食油炸食品后疼痛加剧，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴寒战、高热（体温最高39.5℃）、皮肤巩膜黄染、尿色深如浓茶，无陶土样便，于外院查腹部超声提示“肝左外叶胆管扩张伴强回声团（考虑结石）”，为进一步治疗转入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病史；10年前曾患“胆道蛔虫症”，经驱虫治疗后缓解；无手术史；否认药物过敏史。

个人史：务农，饮食偏油腻（每日进食猪油炒菜2-3次），喜食腌制食品，饮水以井水为主（未过滤）。

入院查体：T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；神清，急性病容，皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肝区叩击痛（+），Murphy征（-）；肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。

辅助检查：血常规示白细胞15.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞89%（正常50-70%）；肝功能示总胆红素89μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素62μmol/L（正常0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶186U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶123U/L（正常0-40U/L）；腹部增强CT提示肝左外叶胆管多发结石（最大直径约1.2cm），肝左外叶胆管扩张（直径约1.5cm），肝左叶体积略缩小，未见肝脓肿及门静脉积气；MRCP（磁共振胰胆管成像）显示肝左外叶胆管结石，肝门部胆管未见明显狭窄。

治疗经过：入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于入院第3天在全麻下行“腹腔镜肝左外叶切除术+胆道探查取石术”，术中见肝左外叶胆管内多发棕褐色结石（共取出5枚，最大约1.5×1.0cm），胆管壁增厚、充血水肿，肝左外叶萎缩（体积约正常肝叶的1/3），遂切除肝左外叶，胆道镜探查肝右叶胆管未见结石，放置T管引流（引流管末端接无菌引流袋，标记为“肝左外叶切除术后T管”）。术后患者安返病房，生命体征平稳，T管引流通畅，引出淡黄绿色胆汁约150ml/日，切口敷料干燥，未诉剧烈疼痛（NRS疼痛评分3分）。

三、护理评估

通过“生理-心理-社会”三维评估模式，结合患者入院至术后3天的动态变化，全面掌握其护理需求：

（一）生理评估

生命体征：术后第1天T37.8℃（低热，考虑手术吸收热），P88次/分，R18次/分，BP118/72mmHg；术后第3天T36.9℃，P78次/分，R16次/分，BP120/70mmHg，均在正常范围。

腹部体征：术后切口无红肿、渗液，压痛（-）；腹部软，无反跳痛及肌紧张；T管周围皮肤无渗液，引流袋位置低于切口（约20cm），胆汁量稳定（120-180ml/日），颜色由术后初期的淡黄绿色逐渐转为深绿色（提示胆汁浓缩功能恢复）。

实验室指标：术后第3天复查血常规：白细胞8.9×10?/L，中性粒细胞68%；肝功能：总胆红素45μmol/L，直接胆红素28μmol/L，谷丙转氨酶56U/L，较术前显著改善。

排泄与营养：术后第2天恢复肛门排气，开始进流质饮食（米汤、藕粉），无腹胀、呕吐；术后第3天改半流质（粥、软面条），每日进食量约600ml；术后未出现腹泻或便秘。

（二）心理评估

患者文化程度为小学，对疾病认知仅停留在“胆囊结石”层面，术前曾担忧“切肝会不会死”“结石取不干净怎么办”，表现为入睡困难、反复询问医护人员手术细节，SAS（焦虑自评量表）评分52分（轻度焦虑）。术后因T管留置（自觉“身上挂着管子不方便”）、切口疼痛，情绪仍较敏感，易因家属未及时回应需求而流泪。

（三）社会支持评估

患者丈夫务农，儿子在外打工，女儿在本