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心律失常病史

心律失常病史调查表

个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

家庭住址：

病史调查信息：

1.心律失常的首次发作时间：

2.心律失常的症状（如心悸、胸闷、头晕等）：

3.频率：（持续性、阵发性等）

4.治疗情况：（是否接受药物治疗）

5.是否经历过相关的心脏检查及诊断：

6.相关曾患有的疾病史：（如高血压、冠心病等）

7.家族中是否有心律失常的病史：

8.饮食习惯：（是否有大量饮酒、咖啡等）

9.运动习惯：（是否有剧烈运动或长时间运动）

10.生活环境：（如工作环境、噪音等）

医疗资料：

1.心电图（ECG）结果：

2.动态心电图（Holter）结果：

3.心脏超声检查结果：

4.是否进行过心脏射频消融手术：

5.是否进行过其他相关手术或治疗：

6.是否服用过与心律失常相关的药物：

7.相关药物对病情的疗效：

8.是否有药物过敏史：

9.其他医生评估或建议的内容：

心理状况调查：

1.是否有焦虑、抑郁等心理症状：

2.是否有压力过大或长期生活压力：

3.是否有睡眠问题（如失眠、多梦等）：

4.是否有其他相关心理状况：

生活习惯及饮食调查：

1.是否吸烟：（若有，请注明吸烟年限和日均数量）

2.是否饮酒：（若有，请注明饮酒频率、种类和每次饮酒量）

3.饮食习惯：（是否偏好高胆固醇、高纤维等特殊饮食）

4.运动习惯：（是否每天保持一定的体育锻炼）

以上资料将有助于医生更全面了解您的病情以及诊断，并有助于制定适当的治疗方案。请尽量提供准确详实的信息，以便医生能够更好地了解您的病情和需求。如果有任何其他相关病史或症状，请在下面附加说明。

请您填写以上表格，并将表格交给医生或医疗机构，以确保您的个人信息和疾病病史得到正确记录和保密处理。感谢您的合作和配合。

补充说明：以上表格仅为需要填写的内容示例，具体表格格式可根据医疗机构或医生的要求进行调整。在填写表格时，请务必准确提供个人信息和病史，以便医生能够做出正确的诊断和治疗方案。同时，也请保护个人隐私，确保表格的机密性。