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第一季度护理不良事件分析

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级：

I级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

II级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

III级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

提高用药正确率（确保对正确的患者实施正确的用药）

2015年4月护理部对2015年一季度用药错误不良事件进行原因分析并制定了干预措施。（护理部层面）

用药错误原因分析

医护人员

患者因素

管理因素

其他因素

未严格执行查对制度

医生开具医嘱时未及时通知护士

对患者病情不熟悉

未严格执行患者身份识别制度

护士责任心不强

文化程度低

思想不

够重视

与医护人员沟通不到位

流程制度培训不到位

警示教育不够

护士长督查不到位

薄弱环节督导不到位

年轻护士缺乏经验

护理人力不足

查对流程错误

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护理不良事件分析、改进与评价

时间：2015年4月10日参加讨论人员：护理质量管理委员会

改进计划：

护理部组织核心制度培训并制定制度查核表，护士长及质控护士对核心制度培训并督查，尤其对于常犯错误的护士加强监管，直至按制度流程操作。

向医院申请增加护理人员名，以保证人员配备充足。

加强护士责任心。

护士长经常下病房与患者沟通，让患者能熟悉工作人员。

护士岗前培训加入查对制度内容，将查对制度列入各种考试考核中。

存在问题

用药错误

原因分析

护理人员未严格执行查对制度。2、查对流程错误。3、未严格执行患者身份识别制度。4、对患者病情不熟悉。5、护士责任心不强。6、患者与医、护人员沟通不到位

措施落实：

1、护理部于4月8日组织全院护理人员进行护理核心制度的培训，特别是对查对制度及用药观察制度。

2、4月份护理部重点抽查查对制度及用药正确落实情况。

3、各科室对新上岗护士进行核心制度培训。

对策处置：

对策效果确认：第二季度上报用药错误事件共2例，比一季度下降一例。

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