包皮环切术（含套环）知情同意书.docxVIP

包皮环切术（含套环）知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、手术名称及目的

本次拟实施手术为包皮环切术（含套环术式），手术目的为通过切除过长的包皮或松解包茎，暴露阴茎头，改善因包皮过长或包茎引起的局部卫生问题、反复感染、排尿困难或性功能相关不适，降低阴茎头炎、包皮炎、性传播疾病及阴茎癌等潜在风险。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（需同时满足以下1项或多项）：

1.包茎：包皮口狭窄无法上翻暴露阴茎头，或上翻后无法复位（嵌顿包茎需急诊处理）；

2.包皮过长伴反复感染（如包皮龟头炎每年发作≥2次）、包皮垢堆积难以清洁；

3.包皮过长导致排尿时包皮囊鼓起、尿线变细或排尿困难；

4.因包皮问题引发的性功能障碍（如性交疼痛、敏感度异常）；

5.其他医学需要（如阴茎局部手术前准备、预防疾病等）。

（二）禁忌症（存在以下情况时暂不建议手术，需待条件改善后评估）：

1.绝对禁忌症：

-凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症等未纠正）；

-阴茎或会阴部急性感染期（如严重包皮龟头炎、湿疹、溃疡）；

-严重全身性疾病急性期（如心力衰竭、呼吸衰竭、未控制的糖尿病或高血压）；

-精神疾病或意识障碍无法配合手术及术后护理者（未成年人需监护人全程参与）。

2.相对禁忌症：

-包皮局部瘢痕增生明显（可能影响术后愈合）；

-阴茎发育异常（如隐匿性阴茎、尿道下裂等，需先明确诊断并调整手术方案）；

-近期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）未停药或未采取替代方案；

-心理预期不切实际（如过度要求外观完美，需术前充分沟通）。

三、手术方式选择及说明

根据患者具体情况（包皮长度、阴茎发育、局部解剖特点等），可选择传统包皮环切术或套环（如商环、一次性包皮环扎器）辅助环切术，具体方式由术者评估后决定，必要时术中调整。

（一）传统包皮环切术：

1.操作步骤：局部麻醉生效后，标记需切除的包皮范围，沿标记线切开皮肤及皮下组织，保留适当长度的内板（距冠状沟0.5-0.8cm），止血后用可吸收线或吻合钉缝合切口。

2.特点：术野清晰，切除范围精准，适合包皮局部粘连严重、瘢痕增生或合并其他畸形（如系带过短）的患者；术后需定期换药，缝线通常2-4周自行脱落，部分需拆线。

（二）套环辅助环切术：

1.操作步骤：局部麻醉后，将内环置于阴茎头与包皮内板之间，外环套于包皮外板并调整至合适位置，通过环的机械压迫使多余包皮缺血坏死，约7-14天后环自行脱落，残端愈合。

2.特点：无需缝合，创伤较小，术后外观相对整齐；但需注意环的位置固定，可能出现术后疼痛、水肿持续时间较长（部分患者达2-3周），环脱落延迟（超过21天需人工拆除）或过早脱落（可能导致切口裂开）。

四、手术风险及并发症

尽管本手术为泌尿外科常见小型手术，但仍存在以下潜在风险及并发症，患者需充分理解并承担相应后果：

（一）术中风险：

1.出血：因阴茎血供丰富，术中可能出现小血管出血，多数可通过压迫或电凝止血；若遇较大血管损伤（如背浅静脉），可能需缝合止血，极少数情况需终止手术。

2.组织损伤：可能因解剖变异或操作误差导致包皮系带过度切除（术后可能出现勃起疼痛或弯曲）、尿道外口损伤（表现为排尿疼痛、尿线偏移），严重时需二期修复。

3.麻醉相关反应：局部麻醉药可能引发过敏（皮疹、呼吸困难）、毒性反应（头晕、心悸），需立即对症处理。

（二）术后近期并发症（术后1-4周）：

1.感染：表现为切口红肿、渗液、脓性分泌物，严重时伴发热；需加强消毒（如0.5%聚维酮碘溶液清洗）、口服或静脉使用抗生素，必要时切开引流。

2.水肿：包皮及阴茎头水肿为常见现象，多因淋巴回流受阻引起，通常2-4周消退；若水肿持续加重（伴皮肤发亮、疼痛），需抬高阴茎、加压包扎或药物干预。

3.疼痛：术后1-3天疼痛较明显，可通过口服非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解；若疼痛剧烈且无缓解（需排除感染或环/钉嵌顿），需及时就诊。

4.环/钉异常：套环术患者可能出现环移位（导致切割不均）、环脱落延迟（超过21天需手动拆除）或过早脱落（可能引起切口裂开，需重新包扎或缝合）；吻合钉可能残留（超过6周未脱落需拆除）或嵌入组织（导致疼痛）。

5.切口裂开：因活动过度、勃起频繁或感染导致，轻度裂开可通过换药愈合，严重裂开需二次缝合。

（三）术后远期并发症（术后1个月以上）：

1.瘢痕形成：部分患者切口处出现增生性瘢痕（表现为硬结、瘙痒