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包皮环切术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、手术名称及性质

本次拟实施手术为包皮环切术（包括但不限于传统手工环切术、一次性包皮切割吻合器环切术、激光辅助环切术等具体术式，具体术式将根据患者个体情况选择）。该手术属于二级手术（依据《医疗技术临床应用管理办法》分类），以治疗或预防为目的，通过切除过长或病变的包皮，改善局部卫生状况、降低感染风险或解决功能障碍。

二、手术目的及适应症

手术目的：

1.治疗包茎（包皮口狭窄无法上翻暴露龟头），避免因包茎导致的排尿困难、包皮垢堆积及反复感染；

2.改善包皮过长伴反复包皮龟头炎（如细菌、真菌或病毒感染），降低感染复发风险；

3.预防因包皮过长或包茎引起的阴茎癌潜在风险（流行病学研究显示，未行包皮环切的男性阴茎癌发病率较高）；

4.改善因包皮过长导致的性生活不适或早泄（部分研究提示包皮环切可能通过降低龟头敏感度改善性功能）；

5.降低性传播疾病感染风险（世界卫生组织研究表明，男性包皮环切可使艾滋病病毒感染风险降低约60%，其他性传播疾病如生殖器疱疹、梅毒风险亦有不同程度下降）。

适应症：

经专科评估，患者符合以下一项或多项手术指征：

-包茎：包皮口严重狭窄，无法上翻暴露龟头，或上翻后嵌顿（包皮嵌顿需急诊处理时，可能先行手法复位或急诊环切）；

-包皮过长伴以下情况之一：

①近1年内发生≥2次急性包皮龟头炎（表现为包皮红肿、疼痛、分泌物增多）；

②包皮垢堆积难以清洁，导致异味或局部瘙痒；

③包皮口纤维化狭窄（包皮口弹性减退，呈白色环状）；

④合并糖尿病等基础疾病，包皮过长增加局部感染控制难度；

-其他医疗需求：如阴茎整形（包皮分布不均导致外观异常）、性健康管理等。

三、禁忌症

以下情况可能暂时或永久不适合行包皮环切术，需待相关问题解决后重新评估：

1.急性感染期：如当前存在包皮龟头炎（局部红肿、渗液、化脓）、尿道感染或全身感染（发热、白细胞升高），需先抗感染治疗，待炎症完全消退（通常需1-2周）后再手术；

2.凝血功能障碍：血小板计数＜80×10?/L、凝血酶原时间（PT）＞16秒或国际标准化比值（INR）＞1.5，或有明确出血性疾病史（如血友病、血小板减少性紫癜），需先纠正凝血功能；

3.严重系统性疾病：未控制的高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L）、心功能不全（NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级）、肝肾功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或肝功能Child-Pugh分级B级以上）等，需经内科治疗稳定后评估；

4.局部皮肤病变：如银屑病、湿疹等累及包皮，需先控制皮肤疾病；

5.精神或认知障碍：无法配合术后护理（如儿童不配合换药、成人因精神疾病无法理解术后注意事项），需家属或监护人全程参与照护。

四、术前准备及注意事项

为确保手术安全及效果，患者需严格完成以下术前准备：

（一）术前检查

1.实验室检查：需在术前3日内完成血常规（重点关注白细胞、血小板）、凝血功能（PT、APTT、INR）、传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）检测，结果异常需进一步处理；

2.专科评估：术前行包皮及龟头视诊、触诊，确认包皮口狭窄程度、是否存在粘连（包皮与龟头粘连需术中分离）、局部皮肤是否完整；

3.其他：如有排尿困难史，需行尿常规或泌尿系超声排除尿道狭窄或其他梗阻性疾病。

（二）术前行为准备

1.局部清洁：术前1日起每日用温水清洗外阴，翻转包皮（如可上翻）清除包皮垢，避免使用刺激性肥皂；

2.药物调整：长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）者需至少停用5-7日（具体需遵血液科或心内科医生建议），糖尿病患者术前空腹血糖控制在7mmol/L以下；

3.饮食与空腹：局麻手术无需严格禁食，可少量进食清淡早餐；若需静脉镇静（如儿童无法配合局麻），则需术前6小时禁食、2小时禁饮；

4.心理准备：向患者（或监护人）详细解释手术过程、风险及预期效果，缓解焦虑情绪；儿童患者可通过模型演示降低恐惧。

五、手术方式及操作流程

根据患者年龄、包皮长度、局部解剖特点及患者意愿，可选以下术式（医生将综合评估后推荐最优方案）：

（一）传统手工环切术

-操作流程：局部麻醉（1%利多卡因阴茎背神经阻滞+局部浸润）生效后，标记切除范围（通常保留龟头冠状沟远端0.5-1cm包皮），沿标记线剪开包皮内外板，结扎出血点（小血管电凝止血，较大血管丝线缝合），间断