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潜伏性结核感染护理查房记录

一、疾病介绍

潜伏性结核感染是指机体感染结核分枝杆菌后，尚未出现临床症状，也无明显的肺部影像学改变，结核菌素试验或γ-干扰素释放试验呈阳性，但痰菌检查为阴性的一种状态。此时，患者体内的结核分枝杆菌处于相对静止状态，不具有传染性，但在机体免疫力下降时，可能会发展为活动性结核病，对患者的健康造成威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“体检发现潜伏性结核感染1周”入院。患者1周前在单位组织的体检中，行结核菌素试验呈强阳性，进一步行γ-干扰素释放试验亦为阳性，胸部X线检查未见明显异常，痰涂片及痰培养检查均未发现结核分枝杆菌。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无结核患者密切接触史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

入院时，患者无咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等症状。生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

三、护理评估

（一）生理评估

一般状况：患者神志清楚，精神状态良好，营养状况中等，身高175cm，体重70kg，BMI为22.9kg/m2。

呼吸系统：呼吸平稳，节律规则，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

其他系统：心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，无水肿。

（二）心理社会评估

患者对潜伏性结核感染的相关知识了解较少，担心疾病会发展为活动性结核病，同时对治疗存在一定的顾虑，表现出焦虑情绪。患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能给予良好的支持。患者从事办公室工作，单位同事对其病情无歧视态度。

（三）实验室及影像学检查评估

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。肝肾功能检查示谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围内。

影像学检查：胸部X线片显示双肺野清晰，肺纹理走向自然，无结节、斑片影及空洞形成，纵隔居中，心影大小形态正常，双侧肋膈角锐利。

四、护理问题

焦虑：与对疾病知识缺乏了解、担心病情进展有关。

知识缺乏：缺乏潜伏性结核感染的防治知识、用药注意事项等。

潜在并发症：可能发展为活动性结核病。

五、护理措施

（一）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心的顾虑和担忧，给予心理疏导和情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

向患者详细讲解潜伏性结核感染的相关知识，说明其目前的病情状态、治疗的重要性及预后情况，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗的信心。

（二）健康教育

向患者及家属介绍潜伏性结核感染的传播途径、预防措施，告知患者目前不具有传染性，避免其产生不必要的恐慌和社会歧视。

讲解抗结核药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、肝功能损害等，指导患者按时、按量服药，不可自行停药或增减药量。告知患者如出现不良反应，应及时告知医护人员，以便及时处理。

指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强机体免疫力。

合理安排饮食，给予高蛋白、高维生素、高热量的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保证营养均衡。

（三）病情监测与随访

定期监测患者的生命体征、症状变化，如有无出现咳嗽、咳痰、低热、盗汗等症状，一旦出现异常，及时报告医生并协助处理。

遵医嘱定期为患者进行血常规、肝肾功能等实验室检查，以及胸部X线检查，观察病情变化，早期发现活动性结核病的迹象。

建立随访档案，告知患者随访的时间、地点和重要性，督促患者按时进行随访。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次查房对患者张某的潜伏性结核感染情况进行了全面的评估，明确了患者存在的护理问题，并制定了相应的护理措施。患者目前病情稳定，无明显不适症状，但存在焦虑情绪和知识缺乏的问题。通过实施心理护理和健康教育，患者的焦虑情绪得到了一定缓解，对疾病知识有了初步的了解。在后续的护理工作中，应继续加强对患者的病情监测和随访，确保患者得到及时、有效的治疗和护理。

（二）医嘱

药物治疗：遵医嘱给予异烟肼片0.3g，每日1次口服，疗程为6-9个月。服药期间定期复查肝功能，如出现肝功能异常，及时调整治疗方案。

生活指导：保持规律的作息时间，避免熬夜；适当进行体育锻炼，增强体质；注意个人卫生，勤洗手，避免前往人群密集的场所，预防感染。

饮食指导：清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物；多食用富含蛋白质、维生素的食物，保证营养摄入。

随访要求：出院后第1个月、第3